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Entre las cuestiones que obstaculizan la atención del paciente que requiere desintoxicación se incluyen las limitaciones económicas e inherentes al contexto de atención, la falta de autoridad y conocimiento de los profesionales y la ausencia de un seguro de salud adecuado.

Objetivos

El presente artículo se realizó con el objetivo de definir los criterios de asignación de los pacientes que reciben tratamiento de desintoxicación por abuso de sustancias a un determinado plan terapéutico.

Contexto de atención

La creación de un sistema de atención eficiente y rentable en un contexto adecuado a las necesidades del paciente que requiere desintoxicación es un desafío. Entre las cuestiones que obstaculizan la atención se mencionan las limitaciones económicas e inherentes al contexto de atención, la falta de autoridad y conocimiento de los profesionales y la ausencia de un seguro de salud adecuado. Hasta el momento no existe una solución para superar estos obstáculos, aunque se lograron ciertos avances.

Tanto el contexto como la intensidad del tratamiento son importantes. Por este motivo, laAmerican Society of Addiction Medicine (ASAM) elaboró el consenso Patient Placement Criteria, Second Edition, Revised (PPC-2R). De acuerdo con este consenso, la asignación del paciente a un determinado tratamiento debe efectuarse sobre la base del cuadro agudo de intoxicación y el potencial de abstinencia y las condiciones y complicaciones biomédicas, emocionales, cognitivas y conductuales. También se considera la importancia del deseo de cambio, los problemas vinculados con la aparición de recaídas y el entorno del paciente.

El criterio clínico y la situación de cada paciente son importantes respecto de la aplicación de una estrategia adecuada de desintoxicación y tratamiento. La ASAM definió niveles de asignación de los pacientes según las necesidades de atención que incluyen la desintoxicación ambulatoria con intervalos predeterminados de evaluación o con evaluación continua, la desintoxicación en un contexto no ambulatorio con supervisión médica continua o sin ella y, por último, la desintoxicación del paciente internado en un contexto de atención aguda. De acuerdo con el PPC-2R de la ASAM, la desintoxicación no sólo se vincula con el manejo de la abstinencia sino con la interrupción del consumo compulsivo en presencia de dependencia de sustancias.

Consultorio médico

Los problemas vinculados con el consumo de sustancias son muy frecuentes en el ámbito de la atención primaria. El médico es el primer punto de contacto con el sistema de atención y, en consecuencia, el inicio del tratamiento tendrá lugar en el consultorio. Por este motivo, el médico debe determinar la necesidad de desintoxicación ambulatoria, que será tan eficaz como la internación en presencia de abstinencia leve a moderada. La preparación del paciente para recibir un tratamiento y la creación de una alianza terapéutica deben ser cuestiones prioritarias e incluir el aporte de información y la integración de la familia. Finalmente, los profesionales deben procurar un seguimiento adecuado durante la abstinencia aguda.

La desintoxicación ambulatoria sin evaluación extendida en el lugar de atención tiene lugar en un servicio ambulatorio organizado que brinda atención a intervalos regulares y pautados previamente bajo políticas y protocolos predefinidos. Sólo puede aplicarse si el paciente cuenta con una red de apoyo social adecuado. La abstinencia debe alcanzarse en forma segura y cómoda para facilitar la transición del paciente hacia el tratamiento y la recuperación. En caso de desintoxicación aguda con evaluación extendida en el lugar de atención es fundamental la disponibilidad de personal de enfermería con formación adecuada para evaluar a los pacientes. El servicio debe ser ambulatorio y organizado, con sesiones regulares predefinidas. El objetivo es lograr la abstinencia y facilitar el tratamiento y la recuperación.

Los médicos y enfermeros son fundamentales para lograr la desintoxicación de los pacientes. Dado que la desintoxicación será ambulatoria, el personal debe estar entrenado para evaluar la abstinencia y la seguridad del proceso de desintoxicación. Es importante que los médicos estén disponibles rápidamente ante cualquier necesidad o emergencia. El personal debe ser capaz de interpretar los signos y síntomas de intoxicación, conocer el tratamiento adecuado y facilitar su cumplimiento por parte del paciente. La vinculación del individuo con los servicios terapéuticos también es deseable, aunque a veces no resulta posible debido al monto de trabajo.

Servicios independientes de urgencias o emergencias

Los servicios de atención de urgencias son utilizados por pacientes que no pueden esperar hasta la consulta con su médico, en tanto que los servicios de emergencia son utilizados en situaciones de crisis. Mientras que en el primer caso la atención tiene lugar durante horas determinadas y es propiciada por menos personal, los servicios de emergencias operan durante las 24 horas. A pesar de las diferencias mencionadas, existe una superposición considerable entre ambos servicios. Lamentablemente, en general, los servicios independientes de urgencias o emergencias no brindan estabilización satisfactoria.

La evaluación oportuna y precisa es especialmente importante en los servicios de emergencia ya que permitirá derivar al paciente para que reciba un tratamiento completo. En este caso, el paciente intoxicado o que inició la abstinencia no debe ser enviado a su hogar inmediatamente luego de recibir medicación. La derivación a un servicio de desintoxicación es fundamental. Además, es importante diferenciar entre la intoxicación aguda y la abstinencia y tener en cuenta el riesgo de suicidio mediante una atención especial. Los pacientes atendidos presentan cuadros lo suficientemente graves para requerir cuidados profesionales. La atención es suministrada según protocolos y procedimientos predefinidos.

Tanto en los servicios de urgencias como emergencias se inicia la desintoxicación, aunque en ninguno de los contextos podrá brindarse estabilización satisfactoria y evaluación adecuada. En cambio, se brindará atención al estado de crisis y el tratamiento no podrá completarse hasta la vinculación del paciente con un servicio de atención específico para el trastorno en cuestión. Por este motivo, es fundamental la evaluación psicosocial y biomédica.

Tratamiento independiente del abuso de sustancias y utilización de servicios de salud mental
La evaluación y el tratamiento de las comorbilidades psiquiátricas observadas en pacientes con abuso de sustancias pueden ser inadecuados en servicios independientes de atención. En cambio, los servicios de salud mental que ofrecen internación en general resultan adecuados en estos casos, aunque las características de cada institución son particulares. Es fundamental conocer los servicios para derivar al paciente en forma adecuada

La desintoxicación no ambulatoria permite la supervisión continua del paciente y la aplicación de medidas terapéuticas ante la aparición de síntomas de abstinencia. Debe asegurarse que el paciente se encuentre estable desde el punto de vista médico y biopsicosocial y que se pueda acceder de manera oportuna al tratamiento ambulatorio. Los profesionales estarán disponibles en forma continua ante cualquier eventualidad, al igual que el personal de enfermería y otros especialistas calificados. De ser necesario, el paciente será supervisado cada una hora con el fin de evaluar su evolución.

Las residencias para la internación de pacientes varían en cuanto a los servicios que brindan. Mientras que en algunos casos se cuenta con personal médico y de enfermería en forma continuada, en otros casos la supervisión médica es mínima. Este último contexto servirá en menor medida al paciente intoxicado y deberá incluir un sistema de derivación apropiado. Debe destacarse la existencia de programas de desintoxicación en residencias que incluyen la supervisión continua del paciente intoxicado o en abstinencia y enfatizan el apoyo social.

El personal involucrado en la atención de los pacientes internados incluye profesionales adecuadamente formados en diferentes áreas que brindan supervisión las 24 horas. Es recomendable contar con un equipo interdisciplinario que permita conocer las necesidades de cada paciente. Los programas de desintoxicación que funcionan en residencias también requieren la colaboración de personal entrenado y competente que permita la aplicación del protocolo de atención diseñado por el médico, determine el nivel de cuidados necesario y facilite la transición al tratamiento ambulatorio. Es fundamental el conocimiento de los cuadros clínicos correspondientes a la intoxicación y la abstinencia relacionadas con el consumo de diferentes sustancias y la evaluación del cumplimiento terapéutico.

Tratamiento ambulatorio intensivo y programas de hospitalización parcial

El tratamiento ambulatorio intensivo o la hospitalización parcial son estrategias adecuadas para los pacientes con síntomas de abstinencia leve a moderada. En este caso debe incluirse una evaluación biomédica y psicosocial. En muchos casos se cuenta con un acceso rápido a los hospitales que permite que el paciente reciba un tratamiento más intensivo. La organización de este tipo de atención requiere la presencia del paciente durante varias horas diarias. Habitualmente se cuenta con un equipo multidisciplinario y la desintoxicación tiene lugar mediante sesiones regulares y un protocolo predefinido. Este tipo de intervención permite lograr la abstinencia y facilitar la continuidad del tratamiento de un modo adecuado.

La hospitalización parcial puede tener lugar en instituciones donde los pacientes también son internados. De hecho, ambas estrategias pueden ser complementarias aunque brindan un nivel diferente de atención, ya que la hospitalización parcial está destinada a los pacientes con síntomas de abstinencia leves a moderados. Muchas veces tiene lugar una transición desde la internación hacia programas de hospitalización parcial. El personal a cargo de la atención de estos pacientes debe incluir profesionales entrenados, disponibles en forma diaria e integrados en un equipo interdisciplinario. Por último, se destaca la importancia de facilitar la continuidad del tratamiento en forma ambulatoria.

Atención aguda en el contexto de internación

La atención del paciente internado puede tener lugar en hospitales generales, servicios de tratamiento de adicciones o de salud mental u otros dispositivos. En todos los casos, se trata de atención aguda con soporte de funciones vitales y acceso a recursos más sofisticados. El servicio es organizado y permite la evaluación médica continua durante la desintoxicación según el nivel de gravedad de cada paciente y las especificaciones incluidas en un protocolo predefinido. La atención se encuentra a cargo de médicos, personal de enfermería y otros profesionales que integran un equipo interdisciplinario adecuadamente entrenado.

Cuestiones adicionales para considerar

En la actualidad, el tratamiento estándar de los pacientes con síntomas de abstinencia es ambulatorio. Resulta fundamental su evaluación detallada con el fin de identificar aquellos que requerirán internación debido a la presencia de un cuadro clínico más complejo. De todos modos, es necesario contar con información adicional que permita conocer las ventajas de cada modalidad terapéutica. Queda claro que la desintoxicación del paciente conlleva mucho más que la supervisión médica de la abstinencia. De hecho, la desintoxicación es el primer componente terapéutico de un programa que debe incluir la evaluación biomédica y la derivación oportuna a diferentes servicios de atención.

Fundamentos biológicos de las trastornos adictivos.

Los procesos de adicción implican alteraciones de la función cerebral, ya que las drogas son sustancias neuroactivas que alteran la función transmisora cerebral.

A) Neurotransmisión dopaminérgica y trastornos por uso de sustancias

Esta aceptado que el sistema dopaminérgico tiene una importancia capital en los toxicómanos, pues mediatiza varias de las condiciones básicas de estos trastornos. Así, este sistema de neurotransmisión regula las propiedades gratificantes de las drogas ya que actúan directa o indirectamente (a través de otros sistemas), en el sistema dopaminérgico mesoaccumbens. La liberación pues, de dopamina, es directa en el caso de estimulantes como la cocaína y anfetaminas, y es indirecta en el caso de los opiáceos que desconectan la excitación de las neuronas GABA las cuales inhiben tónicamente la conexión de las células dopaminérgicas. En la actualidad se cuestiona si este sistema es el único que explica el poder adictivo de las drogas, pues hay indicios de que algunas drogas (opiáceos, cocaína y alcohol) actúan en otras áreas (hipotálamo, corteza prefrontal) de forma independiente al sistema dopaminérgico.

Este sistema de neurotransmisión también es básico en el mantenimiento del consumo, en este caso por mecanismos de neuroadaptación, que explicarían el craving. En la administración crónica de drogas, tras la interrupción de la misma, se produce una disminución de la función dopaminérgica, lo cual se ha relacionado con la sintomatología disfórica (“crash”) y la conducta compulsiva de búsqueda de la sustancia a la que se es adicto. Los fármacos que bloquean la captación de dopamina (como la desipramina y el mazindol, utilizados en el tratamiento de la deprivación de cocaína) actúan probablemente incrementando las concentraciones de dopamina. Es posible que la sobreactividad de la dopamina subyazca en el delirium tremens alcohólico y en la necesidad de tratarlo con agentes bloqueadores del receptor D2 de la dopamina como el haloperidol. La disregulación crónica de la función de la dopamina en alcohólicos desintoxicados, revelada por el descenso en los puntos de captación durante el estudio de SPECT con 123I-ßCIT14, puede explicar el descubrimiento de que el neuroléptico tiaprida, de baja potencia, reduzca las recidivas.

También se produce un segundo mecanismo de neuroadaptación que es el de la sensibilización, es decir, una hiperfunción dopaminérgica. A este nivel hay que destacar una sensibilización cruzada entre las diferentes sustancias adictivas. Además, otras situaciones comportamentales que presentan acciones facilitadoras de la transmisión dopaminérgica, como el estrés, lo facilitan. Por otra parte se sugiere que la sensibilización puede estar basada en un aprendizaje asociativo entre la droga y el contexto específico en el que se ha producido el consumo. Estos hechos explican en buena medida situaciones que se producen frecuentemente en la clínica como la recidiva en la adicción, a través de otra sustancia adictiva diferente a la que se era previamente dependiente, y la recaída ante situaciones estresantes, o tras el regreso a situaciones o espacios físicos en los que se fue consumidor (sensibilización del contexto ambiental). Recordemos que hasta hace poco todos estos hechos se sustentaban exclusivamente en principios psicosociales.

El proceso de condicionamiento también se relaciona con el sistema dopaminérgico, en esta línea hay datos para suponer la existencia de diferentes procesos de condicionamiento que pueden ser relevantes para la génesis de la adicción. Se trata de los aprendizajes estímulo-respuesta (formación de hábitos) y estímulo-refuerzo (elicitación de conductas) que están, en parte, mediatizados por la neurotransmisión dopaminérgica en áreas mesoestriales. En la actualidad es posible medir los receptores D1 y D2 de la dopamina y la zona de captación de ésta en seres humanos mediante técnicas de neuroimagen. Mediante PET se ha demostrado que la cocaína se une predominantemente a las zonas ricas en dopamina de los ganglios basales. El “C-RTI, un derivado isopropílico de la cocaína, es un marcador más sensible para estas zonas de captación de dopamina.

La importancia de este sistema dopaminérgico en las adicciones, lleva por razonamiento lógico a pensar en la posibilidad de una cierta vulnerabilidad genética. En este sentido son importantes los trabajos que implican al gen del receptor D2 dopaminérgico en el alcoholismo. Los resultados obtenidos parecen confirmar que el gen que codifica al receptor dopaminérgico D2 (DR D2) puede presentar variantes genéticas que influyan en la susceptibilidad para el alcoholismo. También se ha notificado una mayor presencia de un alelo (A1) del fragmento Taq I en la región 3′ del gen que codifica al receptor dopaminérgico D2 (DR D2), y más recientemente otro alelo (B1) en el fragmento 5′ Taq. Ambos hallazgos son en alcoholismos severos. Estos dos alelos se han correlacionado con la adicción a otras sustancias psicoactivas. De cualquier forma el trastorno adictivo es de tipo poligénico.

B) Opiáceos agonistas endógenos

El cerebro elabora una compleja mezcla de péptidos que actúan como transmisores endógenos en los receptores opiáceos (betaendorfinas y encefalinas); estas sustancias están implicadas en el apetito, el dolor y la respuesta al estrés.
Drogas opiáceas de abuso como la heroína actúan en los mismos receptores que el sistema opiáceo natural. Sin embargo, ya que su eficacia es muy superior a la de los transmisores endógenos, logran disparar el sistema natural produciendo una respuesta muy exagerada. Se cree que los opiáceos endógenos están implicados en las acciones de otras drogas de abuso como el alcohol y los estimulantes. Por ejemplo, el alcohol puede causar dependencia porque libera opiáceos endógenos, lo que explicaría el beneficio terapéutico de los antagonistas de los opiáceos como la naltrexona.
Existen tres tipos de receptores opiáceos (µ, ? y d) que se distinguen mediante sus agonistas selectivos y en ciertos casos por sus antagonistas. Los receptores µ y/o d median en las acciones euforizantes de los opiáceos, siendo el tipo d posiblemente el más importante en el caso del alcohol. La activación de los receptores ? produce aversión, lo que podría explicar ciertas acciones de los opiáceos, incluyendo la disforia de la deprivación. Muchos de los opiáceos de abuso ejercen actividad en los tres tipos de receptores, de forma que los cambios adaptativos de cada uno pueden ser importantes en los procesos de adicción.

C) Neurotransmisión adrenérgica

Los opiáceos disminuyen la actividad de las neuronas noradrenérgicas, y se cree que la abstinencia se debe parcialmente a la expresión no opuesta de los procesos compensadores. Ello explica la efectividad de la clonidina o de la lofexidina, agonistas de los receptores adrenérgicos a-2, que inhiben la actividad neuronal noradrenérgica en el tratamiento de la deprivación de opiáceos. Un estado hiperadrenérgico semejante responde con numerosos signos de la deprivación alcohólica, en especial ansiedad, temblor, sudoración e hipertensión. De cualquier forma, la clonidina no es un tratamiento recomendado para este trastorno ya que no protege frente a las convulsiones.
Las interacciones noradrenalina-dopamina en el núcleo accumbens y la corteza frontal pueden ser importantes en las acciones de las drogas estimulantes, contribuyendo a características como la sensibilización.

D) Neurotransmisión serotoninérgica

La serotonina ejerce diversas funciones cerebrales, pero en relación con la adicción, las principales se relacionan con el apetito, la impulsividad y el ansia de la droga.
Los alcohólicos de inicio reciente con antecedentes de delitos violentos, tienen un recambio cerebral lento de serotonina, tal vez debido a un polimorfismo en sus genes para la enzima sintética triptófano-hidroxilasa. Resulta interesante conocer que en roedores adiestrados para autoadministrarse alcohol, los agonistas del receptor de la serotonina como la ritanserina y la ampezodina, reduzcan la ingesta alcohólica.
El aumento de la función cerebral de la serotonina mediante bloqueo de su recaptación con inhibidores selectivos reduce el consumo voluntario de alcohol en grandes bebedores sociales. La buspirona disminuye la recidiva en alcohólicos desintoxicados con trastornos comórbidos de ansiedad.

E) Receptores de los aminoácidos

Los principales transmisores excitatorios e inhibitorios en el cerebro son los aminoácidos estrechamente relacionados, GABA (inhibidor) y glutamato (excitatorio). El alcohol y los barbitúricos aumentan la función del GABA pero además también bloquean ciertos receptores del glutamato. Esta acción doble probablemente explique su responsabilidad en la toxicidad y dependencia añadidas.
Ante una ingestión repetida de alcohol y barbitúricos existe un incremento compensatorio en el número de receptores cerebrales del glutamato que contribuye al estado de hiperexitabilidad que se observa en la deprivación. Puesto que la actividad excesiva del glutamato puede resultar neurotóxica, una posibilidad es que la deprivación repetida que se observa por las noches en los alcohólicos, pudiera explicar la lesión cerebral en los grandes bebedores.

F) Canales de Calcio

La regulación de la homeostasis intracelular de calcio es crítica para todas las células. El alcohol y ciertas drogas alteran sustancialmente los canales tipo L. La administración de alcohol reduce la entrada de calcio a través de estos canales, lo cual provoca un incremento adaptativo en su número, de manera que en la deprivación el flujo de calcio es excesivo. Los antagonistas de los canales de calcio (ej. nitrendipina) bloquean algunos aspectos de la deprivación alcohólica, y cuando se administran con el alcohol impiden el incremento del número de canales. Las implicaciones clínicas de estos hallazgos son muy importantes especialmente porque el aumento en el flujo de calcio podría contribuir también a la muerte neuronal.

G) Otros transmisores

Existen al menos 80 neurotransmisores cerebrales, algunos de los cuales probablemente estén implicados en la adicción. Uno de ellos es la colecistocinina (CCK) que presenta dos subtipos de receptores cerebrales (A y B). La activación del receptor CCKB parece implicada en la deprivación de un abanico de drogas entre las que figuran las benzodiacepinas, el alcohol y la cocaína, ya que los antagonistas bloquean algunos aspectos de este síndrome.
Recientemente se han descubierto receptores para el cannabis: uno se halla predominantemente en el cerebro y otro en tejidos periféricos, especialmente bazo. Ambos son miembros de la familia de receptores que se acoplan a proteínas-G. El receptor cerebral es con mucho el más abundante de los receptores.

El cerebro adicto.

Lo que las neurociencias han contribuido a nuestro entendimiento del comportamiento humano es verdaderamente extraordinario y portentoso. Hoy nos resulta familiar el espectáculo de seres humanos yaciendo cómodamente en el laboratorio, mientras electrodos en sus cabezas, conectados a escáneres, registran las actividades eléctricas de sus pensamientos más íntimos, revelando con precisión las áreas del cerebro que median la acción.

Cerebro adicto
Las contribuciones de los neurocientíficos adquirieron su mayor impulso durante la última década del siglo pasado y principios de éste, expandiendo su campo de interés a la investigación de fenómenos para los cuales, a veces, no estarían ni preparados para entenderlos, ni suficientemente equipados para sondearlos.
Podemos tomar como un ejemplo, el más conspicuo de todos los enigmas que nos inquietan, la definición de la consciencia y la localización del sitio específico donde los mecanismos responsables por este fenómeno residen.
Al respecto, hay más que nos queda por entender. Especialmente, las actividades neurotransmisoras que — presentes en toda actividad cerebral — acompañan, especialmente, a este fenómeno inédito.
Por su fallo a responder a esta cuestión y muchas otras que abundan, un gran número de científicos están descontentos con el status quo de auto-suficiencia que por algún tiempo se ha arraigado en el campo de las ciencias del cerebro
¿Status quo? ¿Cuál status quo?
Muchos intelectuales— como es el caso con James Le Fanu y Oliver Sacks — creen que, a pesar de haberse descifrado el genoma humano y de todos haber sido testigos de los avances y logros de la neurociencia contemporánea, estos avances aún fallan en suministrar explicaciones sólidas acerca de lo que constituye en esencia la naturaleza humana.
Porque, aun siendo cierto que el Proyecto del Genoma Humano y los avances recientes de la neurociencia han transformado de manera vasta nuestro propio entendimiento, lo que no han logrado es, necesariamente, hacerlo del modo anticipado.

El relojero ciego: Producto de la imaginación creativa
Expresándolo de una manera más profunda, nuestro sentido de quiénes somos y la experiencia — tan íntima y personal — de vivir nuestras vidas, como experiencia privada, son más que la suma de nuestros genes o de lo que puede ser trazado — como si fuera un mapa — en un MRI escáner.
Hasta ahora, los filósofos de las neurociencias y de la mente, encabezados por Daniel C. Dennett creen habernos suministrado explicaciones satisfactorias acerca de la naturaleza de la consciencia, por medio de la aplicación de una modalidad materialista y científica. Metodología, esta última, que falla en todos sus propósitos, ya que no explica cómo la acción, eléctrica y monótona, de circuitos neurales activados puede dar nacimiento a las diferentes experiencias cualitativas que resultan de oler una rosa o de escuchar una fuga de Bach.
Dennett nos diría que el progreso incontenible de la marcha de la ciencia descifrará el código secreto que resolverá este enigma, y que, todo, a su tiempo debido, resultará claro. Pero, otro filósofo de la neurociencia, autor del Nuevo Misterianismo, Colin McGinn — no estando del todo de acuerdo con estas ideas — respondería que la naturaleza misma de la consciencia, impide que la ciencia— en principio y para siempre — pueda explicarla, ya que descripciones objetivas no pueden encapsular estados subjetivos.

Avances científicos en la prevención y el tratamiento del trastorno por consumo de sustancias y sus acontecimientos conexos en la política pública.

Autor: Dan L. Longo, M.D. Fuente: N Engl J Med 2016; 374:363-371January 28, 2016 DOI: 10.1056/NEJMra1511480 Neurobiologic Advances from the Brain Disease Model of Addiction.

Introducción

“La adicción es una enfermedad del cerebro”

Este artículo revisa los avances científicos en la prevención y el tratamiento del trastorno por consumo de sustancias y sus acontecimientos conexos en la política pública. En las últimas dos décadas, la investigación ha apoyado cada vez más la opinión de que la adicción es una enfermedad del cerebro. Aunque el modelo de enfermedad cerebral de la adicción ha producido medidas eficaces de prevención, las intervenciones de tratamiento y las políticas de salud pública para hacer frente a los trastornos por consumo de sustancias, el concepto subyacente de abuso de sustancias como una enfermedad cerebral sigue siendo cuestionado, tal vez porque los comportamientos impulsivos y compulsivos que son características de la adicción no han sido claramente vinculados a la neurobiología.

En este artículo revisamos los últimos avances en la neurobiología de la adicción para aclarar la relación entre la adicción y la función cerebral y ampliar la comprensión de la adicción como una enfermedad cerebral. Revisamos los hallazgos en la desensibilización de los circuitos de recompensa, lo que amortigua la capacidad de sentir placer y la motivación para realizar actividades cotidianas; la creciente fortaleza de las respuestas condicionadas y la reactividad al estrés, lo que se traduce en un aumento de los antojos (ansia) de alcohol y de otras drogas y las emociones negativas cuando estos deseos no se satisfacen. Se analiza el debilitamiento de las regiones del cerebro implicadas en las funciones ejecutivas, como la toma de decisiones, el control inhibitorio, y la auto-regulación lo que lleva a la recaída repetida. También revisamos las formas en que los entornos sociales, las etapas de desarrollo y la genética están íntimamente vinculados y su influencia en la vulnerabilidad y en la recuperación.

Llegamos a la conclusión de que la neurociencia continúa apoyando el modelo de enfermedad cerebral de la adicción. La investigación en neurociencias en esta área no sólo ofrece nuevas oportunidades para la prevención y el tratamiento de las adicciones a sustancias y adicciones conductuales relacionadas (por ejemplo: a la comida, el sexo y los juegos de azar), sino que también puede mejorar nuestra comprensión de los procesos biológicos fundamentales que intervienen en el control del comportamiento voluntario.

En los Estados Unidos, del 8 al 10% de las personas de 12 años de edad o más, o 20 a 22 millones de personas, son adictos al alcohol u otros medicamentos.(1) El abuso del tabaco, alcohol y drogas ilícitas en Estados Unidos exige más de $ 700 mil millones anuales en costos relacionados con la delincuencia, la productividad del trabajo perdido, y la asistencia en salud.(2-4) Después de siglos de esfuerzos para reducir la adicción y sus costos relacionados a través de castigar las conductas adictivas no se pudo producir resultados adecuados.

La reciente investigación básica y clínica ha proporcionado clara evidencia de que la adicción podría ser mejor considerada y tratada como una enfermedad adquirida del cerebro. La investigación guiada por el modelo de enfermedad cerebral de la adicción ha llevado al desarrollo de los métodos más eficaces de prevención y tratamiento y de las políticas de salud pública más informadas. Los ejemplos notables incluyen la Paridad de Salud Mental y la Ley de Equidad de Adicción de 2008, que exigen que los planes de seguro médico proporcionen la misma cobertura para los trastornos por consumo de sustancias y otras enfermedades mentales que se proporciona para otras enfermedades,(5) y la propuesta de legislación del Senado bipartidista que reduciría las penas de prisión para algunos delincuentes no violentos consumidores de drogas,(6) lo cual es un cambio sustancial en la política alimentada en parte por la creciente toma de conciencia entre los líderes de las fuerzas del orden de que “la reducción de la encarcelación mejorará la seguridad pública y a las personas que necesitan tratamiento por problemas de drogas y alcohol o problemas de salud mental sería más probable que mejoren y se reintegren a la sociedad si reciben atención constante.(7)

“El concepto de la adicción como una enfermedad del cerebro desafía valores profundamente arraigados sobre la autodeterminación y la responsabilidad personal”

Sin embargo, a pesar de la evidencia científica, los avances en el tratamiento y los cambios en las políticas resultantes, el concepto de la adicción como una enfermedad del cerebro todavía está siendo cuestionado. El concepto de la adicción como una enfermedad del cerebro desafía valores profundamente arraigados sobre la autodeterminación y la responsabilidad personal que el uso de drogas señaló como un acto hedonista voluntario. En este punto de vista, la adicción resulta de la repetición de conductas voluntarias. ¿Cómo, entonces, podría ser el resultado de un proceso de enfermedad?

El concepto de la adicción como una enfermedad del cerebro tiene implicaciones incluso más desconcertantes para las actitudes públicas y para las políticas hacia el adicto. Este concepto de adicción parece cierto para excusar la irresponsabilidad personal y de los actos criminales en lugar de castigar comportamientos nocivos y a menudo ilegales. Las críticas adicionales del concepto de la adicción como una enfermedad del cerebro incluyen el fracaso de este modelo para identificar aberraciones genéticas o anomalías cerebrales que se aplican sistemáticamente a las personas con adicción y el fracaso para explicar los muchos casos en que se produce la recuperación sin tratamiento.

Los avances en neurobiología han comenzado a esclarecer los mecanismos que subyacen a las profundas alteraciones en la capacidad de toma de decisiones y en el equilibrio emocional mostrado por las personas con adicción a las drogas. Estos avances también proporcionan información sobre las formas en que los procesos biológicos fundamentales, cuando se interrumpen, pueden alterar el control del comportamiento voluntario, no solo en la adicción a las drogas, sino también en otros trastornos relacionados de la autorregulación, como la obesidad y el juego patológico y video-juegos – las llamados adicciones conductuales. Aunque estos trastornos también manifiestan comportamientos compulsivos, con alteración de la autorregulación, el concepto de la adicción conductual es aún controversial, sobre todo en lo relacionado con la obesidad.

Esta investigación también ha comenzado a mostrar cómo y por qué el uso voluntario y temprano de drogas puede interactuar con factores ambientales y genéticos para dar lugar a la adicción en algunas personas pero no en otras.

ETAPAS DE LA ADICCIÓN
Para propósitos heurísticos, hemos dividido la adicción en tres etapas que se repiten:

Atracones e intoxicación
Abstinencia y afecto negativo
Preocupación y anticipación (o deseo) (10)
Cada etapa se asocia con la activación de circuitos neurobiológicos específicos y con características clínicas y de comportamiento consecuentes

Etapas del Ciclo de Adicción

Los atracones e intoxicación
Todas las drogas adictivas conocidas activan regiones de recompensa en el cerebro causando un fuerte aumento en la liberación de dopamina.(11-13) A nivel del receptor, estos aumentos provocan una señal de recompensa que desencadena el aprendizaje asociativo o condicionamiento. En este tipo de aprendizaje pavloviano, las repetidas experiencias de recompensa son asociadas con los estímulos ambientales que las preceden.

Con la exposición repetida a la misma recompensa, las células dejan de disparar dopamina en respuesta a la propia recompensa y, en lugar de ello, disparan una respuesta anticipada a los estímulos condicionados (referidos como “señales”) que en un sentido pueden predecir el suministro de la recompensa.(14) Este proceso implica los mismos mecanismos moleculares que fortalecen las conexiones sinápticas durante la formación del aprendizaje y la memoria. De esta manera, los estímulos ambientales que están vinculados en varias ocasiones con el uso de drogas – incluyendo entornos en los que se ha tomado una droga, personas con las que se ha tomado, y el estado mental de una persona antes de que fuera tomada – pueden llegar a provocar una respuesta condicionada con oleadas rápidas de liberación de dopamina que desencadenan ansia por la droga(20) que motivan conductas de búsqueda de drogas, y conducen a los “atracones” pesados de la droga.(21-23) Estas respuestas condicionadas se vuelven profundamente arraigadas y pueden desencadenar antojos (ansia) fuertes de una sustancia mucho tiempo después de que su uso se haya detenido (por ejemplo, debido a la encarcelación o al tratamiento) e incluso frente a las sanciones contra su uso.

Como ocurre con otros tipos de aprendizaje por motivación, cuanto mayor es el atributo de motivación asociado con una recompensa (por ejemplo un medicamento), mayor será el esfuerzo que una persona esté dispuesta a ejercer y mayores serán las consecuencias negativas que él o ella estarán dispuestos a soportar con el fin de obtenerlo.(24,25) Sin embargo, mientras que las células de dopamina dejan de disparar el consumo después de repetidas “recompensas naturales” (por ejemplo, la comida o el sexo) saciando el impulso para proseguir, las drogas adictivas pueden eludir la saciedad natural y continúan aumentando directamente los niveles de dopamina,(11,26) un factor que ayuda a explicar por qué los comportamientos compulsivos son más propensos a surgir cuando la gente usa drogas que cuando persiguen una recompensa natural.

Abstinencia y afecto negativo
Un resultado importante de los procesos fisiológicos condicionados involucrados en la adicción a las drogas es que las recompensas saludables normales y naturales pierden su antigua potencia motivacional. En una persona con adicción, los sistemas de recompensa y motivación se transforman reorientándose -a través del condicionamiento- a centrarse en la respuesta más potente de la dopamina producida por la droga y sus señales. El escenario de la persona con adicción se restringe a una de las señales y desencadena el consumo de drogas. Sin embargo, esta es sólo una de las formas en que la adicción cambia la motivación y el comportamiento.

Durante muchos años se creyó que con el tiempo las personas con adicción podrían ser más sensibles a los efectos gratificantes de las drogas y que este aumento de la sensibilidad se reflejaría en los niveles más altos de dopamina en los circuitos cerebrales del proceso de recompensa (incluyendo el núcleo accumbens y el estriado dorsal) que los niveles en las personas que nunca han tenido una adicción a las drogas. Aunque esta teoría parecía tener sentido (plausibilidad), la investigación ha demostrado que es incorrecta.

De hecho, estudios clínicos y preclínicos han demostrado que el consumo de drogas provoca aumentos mucho menores en los niveles de dopamina en presencia de la adicción (tanto en animales como en seres humanos) que en su ausencia (es decir, en personas que nunca han usado drogas).(22,23 , 27,28) Esta versión atenuada de dopamina hace al sistema de recompensa del cerebro mucho menos sensible a la estimulación y por tanto a las recompensas(29-31) no relacionadas con las drogas y, como resultado, las personas con adicción ya no experimentan el mismo grado de euforia con una sustancia que el que tuvieron cuando empezaron a usarlo. Es por esta misma razón que las personas con adicción a menudo se convierten en menos motivadas por los estímulos cotidianos (por ejemplo, las relaciones y actividades) que habían encontrado previamente motivadoras y gratificantes. De nuevo, es importante tener en cuenta que estos cambios se convierten en profundamente arraigados y que no se pueden revertir de inmediato a través de la simple terminación del consumo de drogas (por ejemplo, la desintoxicación).

Además de reconfigurar el sistema de recompensa del cerebro, la exposición repetida a los efectos reforzadores de la dopamina de la mayoría de las drogas lleva a adaptaciones en los circuitos de la amígdala extendidos al prosencéfalo basal. Estas adaptaciones dan como resultado aumentos en la reactividad de una persona para destacar y dar lugar a la aparición de emociones negativas.(32,33) Este sistema “anti-recompensa” está alimentado por los neurotransmisores involucrados en la respuesta al estrés, como el factor liberador de corticotropina y la dinorfina, que ordinariamente ayudan a mantener la homeostasis. Sin embargo, en el cerebro adicto, el sistema anti-recompensa se vuelve hiperactivo, dando lugar a la fase altamente disfórica de la adicción a las drogas que se produce cuando los efectos directos de la droga desaparecen o la sustancia se suspende.(34)

Por lo tanto, además de la atracción directa y condicionada a las “recompensas” del consumo de drogas, hay una correspondencia intensa que los empuja mediante la motivación para escapar de las molestias asociadas con los efectos secundarios de su uso. Como resultado de estos cambios, la persona sufre transiciones de adicción a tomar drogas simplemente para sentir placer, a “drogarse” para obtener un alivio transitorio de disforia.

Las personas con adicción a menudo no pueden entender por qué se siguen tomando la sustancia cuando ya no les parece agradable. Muchos afirman que continúan para escapar de la angustia que sienten cuando no están en estado de embriaguez. Por desgracia, aunque los efectos de acción corta del aumento de los niveles de dopamina provocada por la administración de las drogas alivian temporalmente esta angustia, el resultado de los atracones repetidos es profundizar la disforia durante la retirada, lo que produce un círculo vicioso.

Preocupación y Anticipación
Los cambios que se producen en los circuitos de recompensa y emocionales del cerebro están acompañados por cambios en la función de las regiones corticales prefrontales, que están involucradas en los procesos de ejecutivos. En concreto, la baja regulación de la señalización de la dopamina que embota la sensibilidad de los circuitos de recompensa al placer también se produce en las regiones cerebrales prefrontales y en sus circuitos asociados, perjudicando seriamente los procesos ejecutivos, entre las que destacan(36):

Capacidad de autorregulación
Toma de decisiones
Flexibilidad en el la selección y el inicio de la acción
Atribución de relevancia (la asignación de valor relativo)
Seguimiento de error
La modulación de los circuitos de recompensa y emocionales de las regiones prefrontales se interrumpe adicionalmente por cambios neuroplásticos en la señalización glutamaérgica.(37) En las personas con adicción, la señalización alterada de la dopamina y el glutamato en las regiones prefrontales del cerebro debilita su capacidad de resistir los impulsos fuertes o de dar seguimiento a las decisiones de abandonar el consumo. Estos efectos explican por qué las personas con adicción pueden ser sinceros en su deseo e intención de dejar de usar una sustancia y, sin embargo, al mismo tiempo ser impulsivos e incapaces de seguir adelante con su decisión.

Por lo tanto, la señalización alterada en los circuitos de regulación prefrontal, junto con los cambios en los circuitos involucrados en la recompensa y en la respuesta emocional, crean un desequilibrio que es crucial tanto para el desarrollo gradual del comportamiento compulsivo en el estado de la enfermedad en adictos como en la incapacidad asociada de reducir voluntariamente el consumo de drogas teniendo un comportamiento reiterado a pesar de las consecuencias potencialmente catastróficas.

Factores biológicos y sociales que intervienen en la adicción
Sólo una minoría de las personas que usan drogas en última instancia pueden convertirse en adictos – al igual que no todo el mundo tiene el mismo riesgo para el desarrollo de otras enfermedades crónicas. La susceptibilidad es diferente porque las personas difieren en su vulnerabilidad a diversos factores genéticos, ambientales y de desarrollo. Muchos factores genéticos, ambientales y sociales contribuyen a la determinación de la susceptibilidad única de una persona para el uso de drogas, para sostener el consumo de drogas, y para someterse a los cambios progresivos en el cerebro que lo caracterizan.(38,39)

Los factores que aumentan la vulnerabilidad a la adicción incluyen:

Antecedentes familiares (presumiblemente a través de la heredabilidad y las prácticas de crianza de los hijos).

Exposición temprana al consumo de drogas (la adolescencia es uno de los períodos de mayor vulnerabilidad).

Exposición a entornos de alto riesgo (por lo general los entornos sociales estresantes con mala relación familiar y apoyos sociales, restringidas alternativas de comportamiento, entornos en los que hay fácil acceso a las drogas, las actitudes permisivas hacia el consumo de drogas, y ciertas enfermedades mentales (por ejemplo, los trastornos del estado de ánimo, trastorno por déficit de atención con hiperactividad, psicosis y trastornos de ansiedad) .(40,41)
Se estima que las características fenotípicas más graves de la adicción se desarrollan en aproximadamente el 10% de las personas expuestas a ellas.(42) Por lo tanto, aunque la exposición a largo plazo a las drogas es una condición necesaria para el desarrollo de la adicción, de ningún modo es una condición suficiente. Sin embargo, para aquellos en los que hay un progreso a la adicción, los cambios neurobiológicos son distintos y profundos.

IMPLICACIONES DEL MODELO DE ENFERMEDAD DEL CEREBRO DE ADICCIÓN DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO

Como es el caso de otras condiciones médicas en las cuales los comportamientos poco saludables voluntarios contribuyen a la progresión de la enfermedad (por ejemplo, enfermedades del corazón, diabetes, dolor crónico, y el cáncer de pulmón), las intervenciones basadas en la evidencia orientadas a la prevención, junto con las políticas de salud pública apropiadas, son las formas más eficaces de cambio de los resultados.

Una comprensión más completa del modelo de enfermedad cerebral de la adicción puede ayudar a moderar algo del juicio moral unido a las conductas adictivas y promover enfoques más científicos de salud pública orientada a la prevención y al tratamiento.

Las intervenciones conductuales y médicas
Los hallazgos de la investigación neurobiológica muestran que la adicción es una enfermedad que surge poco a poco y que tiene su inicio predominantemente durante un período de riesgo en particular: la adolescencia. La adolescencia es un momento en que el cerebro, aún en desarrollo, es particularmente sensible a los efectos de las drogas, un factor que contribuye a una mayor vulnerabilidad de los adolescentes a la experimentación con drogas y a la adicción. La adolescencia es también un período de aumento de la neuroplasticidad en el que las redes neuronales subdesarrolladas necesarias para el juicio a nivel de adultos (las regiones corticales prefrontales) aún no pueden regular adecuadamente la emoción.

Los estudios también han demostrado que los niños y adolescentes con evidencia de cambios estructurales o funcionales en regiones corticales frontales o con rasgos de búsqueda de la novedad o de impulsividad están en mayor riesgo de padecer un desorden por abuso de sustancias.(43-45)

La identificación de los factores de riesgo individuales y sociales y de los signos de los primeros problemas de consumo de sustancias hacen posible adaptar las estrategias de prevención para el paciente. De acuerdo con la investigación relacionada con el modelo de enfermedad cerebral de la adicción, las intervenciones preventivas deben ser diseñadas para mejorar las habilidades sociales y mejorar la autorregulación. También son importantes la detección temprana y la intervención para la presentación prodrómica de la enfermedad mental y la provisión de oportunidades sociales para el desarrollo educativo y emocional personal.(46-49)

Cuando la prevención ha fallado y se necesita un tratamiento, la investigación basada en el modelo de la enfermedad cerebral de la adicción ha demostrado que el tratamiento médico puede ayudar a restaurar la función saludable en el circuito cerebral afectado y conducir a mejoras en el comportamiento. El sistema de salud ya tiene a su disposición varias intervenciones terapéuticas basadas en la evidencia que podrían mejorar los resultados clínicos en pacientes con trastornos por consumo de sustancias si se aplican correctamente y de forma global. Durante el tratamiento, los medicamentos pueden ayudar en la prevención de recaídas, mientras que el cerebro está sanando y las capacidades emocionales y de toma de decisiones normales están siendo restauradas.

Para los pacientes con trastorno por el uso de opioides, la terapia de mantenimiento con agonistas o agonistas parciales como la metadona o buprenorfina puede ser esencial para ayudar a controlar los síntomas de la abstinencia de opioides.(50) Los antagonistas de los opioides como la naltrexona de liberación prolongada puede ser usada para prevenir la intoxicación por opioides.(51) La naltrexona y el acamprosato han sido eficaces en el tratamiento de los trastornos por consumo de alcohol, y otros medicamentos pueden ayudar en la recuperación de la adicción a la nicotina.(27)

El modelo de enfermedad cerebral de la adicción también ha fomentado el desarrollo de las intervenciones conductuales para ayudar a restablecer el equilibrio en los circuitos del cerebro que ha sido afectada por las sustancias.(52) Por ejemplo, las estrategias para mejorar la relevancia de las recompensas naturales saludables, tales como el contacto social o el ejercicio podría permitirle a esas recompensas competir con las propiedades motivadoras directas y adquiridas de las drogas.

Las estrategias para mitigar la reactividad al estrés y los estados emocionales negativos de una persona podrían ayudar a controlar los impulsos fuertes que engendran, y las estrategias para mejorar la función ejecutiva y la autorregulación podrían ayudar a la recuperación de los pacientes para planificar el futuro con el fin de evitar situaciones en las que son particularmente vulnerables a tomar fármacos.

Por último, las estrategias para ayudar a los pacientes que se recuperan de la adicción a cambiar su círculo de amigos y para evitar señales ambientales asociadas con las drogas puede reducir la probabilidad de que el ansia condicionada dé lugar a una recaída.

Política de Salud Pública

“El cerebro de los adolescentes es mucho menos capaz de modular cognitivamente los deseos y las emociones fuertes”

Un argumento de peso para el valor de traslación del modelo de enfermedad cerebral de la adicción es el conocimiento de que el circuito prefrontal y otras redes corticales que son tan importantes para el juicio y la autorregulación no están completamente maduras hasta que las personas alcanzan los 21 a 25 años de edad.(53) En consecuencia, el cerebro de los adolescentes es mucho menos capaz de modular cognitivamente los deseos y las emociones fuertes.

Esta observación es particularmente relevante para el establecimiento de 21 años como la edad legal para beber en los Estados Unidos, un fallo que se cuestiona a menudo a pesar de la reducción drástica de muertes en las carreteras que siguió su promulgación.(54) Se podría argumentar que el estudio de la neurobiología de la adicción proporciona un argumento convincente para establecer la edad para beber a los 21 años y para el aumento de la edad legal para fumar a los 21 años, momento en que las redes cerebrales que subyacen a la capacidad de autorregulación están más completamente formadas.

El modelo de enfermedad cerebral de la adicción también ha informado a las políticas públicas que se aprovechan de la infraestructura de la atención primaria de la salud para hacer frente a los trastornos por consumo de sustancias y para proporcionar un modelo de pago por ello. Aunque todavía es demasiado pronto para evaluar los efectos de estas políticas en la nación (EE.UU.), un examen inicial en tres estados mostró un aumento de la matrícula y de la atención entre los pacientes con trastornos por consumo de sustancias y una reducción global del gasto en visitas a urgencias y estadías hospitalarias.(55)

Del mismo modo, existen los primeros indicios de que la integración de la atención primaria y especializada de atención de salud mental puede mejorar sustancialmente el manejo de los trastornos por consumo de sustancias y el tratamiento de muchas condiciones médicas relacionados con la adicción, incluyendo el virus de la inmunodeficiencia humana, el virus de la hepatitis C, el cáncer, cirrosis y trauma.(57,58)

A pesar de los informes de los beneficios para el público de las prácticas y políticas generadas por la investigación basadas en el modelo de la enfermedad cerebral de la adicción, la movilización de apoyo a la investigación adicional requerirá al público estar mejor educados sobre las susceptibilidades relacionadas con la edad y las ambientales y genéticas para la adicción (se refieren a los cambios estructurales y funcionales en el cerebro). Si el uso temprano voluntario de drogas no se detecta y se controla, los cambios resultantes en el cerebro en última instancia, pueden erosionar la capacidad de una persona para controlar el impulso de tomar drogas adictivas.

Recuadro 1

Definiciones

En este artículo, los términos se aplican al uso de alcohol, tabaco y nicotina, medicamentos recetados y a las drogas ilegales.

Trastorno por el uso de sustancias: Un término diagnóstico de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) que hace referencia al uso recurrente de alcohol u otras drogas que causa deterioro clínico y funcional significativo, tales como problemas de salud, discapacidad, y el fracaso para cumplir con importantes responsabilidades en el trabajo, la escuela o el hogar. Dependiendo del nivel de gravedad, este trastorno se clasifica en leve, moderado o severo.

Adicción: Término utilizado para indicar la etapa más severa, crónica, del trastorno por uso de sustancias en el que se produce una pérdida sustancial de auto-control, manifestado por el ansia compulsiva de tomar drogas a pesar del deseo de dejar de tomarlas. En el DSM-5, el término adicción es sinónimo de la clasificación de trastorno grave de uso de sustancias.

Recuadro 2

Neuroplasticidad inducida por drogas

La liberación de dopamina inducida por las sustancias provoca neuroplasticidad (cambios sistemáticos en la señalización sináptica, o en la comunicación entre las neuronas en diferentes regiones de recompensa del cerebro).(15,16) Estos cambios neuroplásticos son fundamentales para el aprendizaje y la memoria.

Dependiendo de la experiencia de aprendizaje (tales como la que ocurre en episodios repetidos de uso de drogas) pueden invocar tanto la potenciación a largo plazo, en el que la transmisión de señales entre las neuronas aumenta, como la depresión a largo plazo, en el que la transmisión de señal disminuye.

La potencia sináptica es controlada por la inserción o extracción de los receptores que son estimulados por el neurotransmisor excitatorio glutamato (que actúa principalmente a través de α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazolpropiónico [AMPA] y N-metil-D- aspartato [] NMDA receptores) y por los cambios en la composición de las subunidades de estos receptores. Específicamente, la inserción de una subunidad del receptor de AMPA que es altamente permeable al calcio, los receptores de glutamato 2 (GluR2), mejoran la eficiencia de la transmisión y se ha demostrado que contribuyen a la potenciación a largo plazo de la adicción en estudios con animales.(17) Los cambios en la potenciación a largo plazo y la depresión a largo plazo son a su vez asociados con las sinapsis más grandes o más pequeñas, respectivamente, y con las diferencias en las formas de las espinas dendríticas en el sitio receptivo de la neurona receptora.(18)

La regulación de los receptores AMPA que son altamente permeables al calcio aumenta la capacidad de respuesta del núcleo accumbens al glutamato que es liberado por terminales corticales y límbicas cuando están expuestos a las drogas.(17)

Los cambios neuroplásticos provocados por las drogas se han descubierto no solo en el núcleo accumbens (una región fundamental del sistema de recompensa del cerebro), sino también en el cuerpo estriado dorsal (una región implicada en la codificación de los hábitos y rutinas), en la amígdala (una región implicada en las emociones, el estrés, y los deseos), en el hipocampo (una región involucrada en la memoria), y en la corteza prefrontal (una región implicada en la autorregulación y la atribución de relevancia [la asignación de valor relativo]). Todas estas regiones del cerebro participan en las diversas etapas de la adicción, incluyendo el condicionamiento y el ansia. Estas regiones 12705454_1103852806302192_336406771780374995_n también regulan el disparo de las células y la liberación de dopamina.

El hombre por la droga muere

Testimonios
Un ex adicto, su madre y su maestra nos introducen en las entrañas del problema del consumo de drogas. 

 Otro nos cuenta su experiencia en narcóticos anónimos y su recaída

Desde hace algunas décadas, jóvenes y no tan jóvenes destruyen su propia vida y su núcleo familiar y social por el consumo de drogas. La adolescencia es uno de los momentos claves en el inicio de consumo de drogas. Existe una idea bastante extendida entre los consumidores de drogas al negar, o al menos minimizar, la presencia de problemas, la mayoría de las veces, incluso contra toda evidencia . En este asunto una de las frases más repetidas es aquella de “yo lo controlo”. A veces es difícil reconocer situaciones de riesgo en los demás y ver la creciente importancia del consumo de drogas en el estilo de vida de amigos o familiares, que haga pensar en un consumo problemático. En estos casos, hablar con alguien formado en el tema puede resultar muy beneficioso.

Profundamente ligado con el tema de las drogas se da el fenómeno de la delincuencia, de las peleas y de los hechos de muerte violenta. Pero hay otra pregunta para hacernos ¿quién pone un arma en las manos de estos menores? Parecería que el tráfico de armas, por momentos, estuviera fuera de control. De esta espiral de locura y violencia las primeras víctimas son los vecinos. Hasta el código de la delincuencia ha cambiado. Antes a aquel que robaba en su barrio sus compinches los denominaban peyorativamente “rastrillos”. Hoy ya no hay motes que agravien a nadie.

En Uruguay, el mundo infantil y adolescente no escapa a la presencia del consumo de drogas. En las generaciones más tempranas de nuestro país, donde se concentra la pobreza existe el mayor grado de vulnerabilidad social: “la infantilización de la pobreza”. Los menores de 18 años representan el 46.3% del total de los pobres del país, aunque como grupo porcentual son sólo el 27% de la población.

Según datos manejados por el Sindicato Médico del Uruguay, el 11.5% de las emergencias atendidas se encuentran relacionadas con el consumo de sustancias psicoactivas. Los hombres duplican en porcentaje a las mujeres y el rango de edad con mayor porcentaje de asociación entre consumo –demanda de atención se da entre los 26 y 35 años. Una de cada 10 personas atendidas llegó bajo efectos de alguna droga sumando 69 casos, de los cuales 4 llegaron inconscientes a la emergencia (2008 y parte del 2009).

Al Portal Amarillo ingresan 15 uruguayos todos los días, el 85% del sexo masculino, mayoritariamente entre 20 y 24 años y por lo general consumidores de pasta base. Su equipo cuenta con un equipo multidisciplinario de 55 técnicos, entre los que se cuentan, psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, enfermeros, maestras y administrativos. En el primer semestre de este año 2009, 600 pacientes realizaron 1.486 consultas. De ellos 86 fueron internados. Si se mantiene esta tendencia, se superará ampliamente el número de consultas registradas en el 2008: 5.200. De 100 personas atendidas en el Portal, el 53% seguía sin consumir ninguna sustancia.

Otro centro asistencial que ve desbordada su actividad, es el Centro de Tratamiento y Adicciones “El Jagüel”, ubicado en el departamento de Maldonado. Este centro cuenta con 20 camas y dos camas de desintoxicación ubicadas en el Hospital de Maldonado. La mayoría de los usuarios llegan de Salud Pública y el 80% pertenece al género masculino, mientras que sus edades oscilan entre los 14 y 23 años. Las estadísticas de “El Jagüel” indican que la mayoría de estos jóvenes atendidos han abandonado el liceo en primer y segundo año. Como sucede en casi todos estos centros de rehabilitación, la mayoría de las consultas son por el consumo de pasta base.

Una de las poblaciones más afectadas por el consumo de drogas es la carcelaria. En este 2009 comenzó un plan de atender a los adictos del COMPEN (ex COMCAR) mediante un equipo multidisciplinario. Además de las drogas más usuales los reclusos consumen lo que se llama en la jerga carcelaria “canica”, una pelotita en que se mezclan psicofármacos y se toman con cualquier bebida.

Sin intentar contestar ninguna pregunta o justificar acciones, les presento cuatro entrevistas de sólo algunas zonas de Montevideo.

Se han reservado sus apellidos. No hay razón para que se los identifique. Solo cabe aclarar que un sinnúmero de Marcos, Martas y Margaritas no están a diario en las noticias. Su lucha se desarrolla “desde el llano” con los precarios recursos que la sociedad y el sistema les brindan. A todos ellos la vida les ha sido esquiva, hostil, pero sus fuerzas valieron más que un ejército entero para enfrentar con coraje, audacia y esperanza esta realidad. Los tres me reiteraron en varias oportunidades que sus datos no aparecieran en este libro. El caso de Washington es especial, pues hasta hace un tiempo concurría a Narcóticos Anónimos, pero admite su recaída y tiene la firme esperanza de volver al grupo. Su testimonio también resultó importante.

Marcos. Su recuperación y su afán de ayudar a otros

Marcos es un muchacho de un barrio periférico de Montevideo, delgado, 1.75 de altura, con una mirada desconfiada, pero que a la vez pide ayuda a gritos. Es muy amable y me confiesa que jamás pensó que su caso podría estar en un libro, “pero si sirve para ayudar gente vamos arriba” expresa antes que yo prenda mi grabador. “No me pidas que te dé datos de las bocas de droga” me dice justo antes de comenzar con la primera pregunta. Fue adicto a la pasta base, hoy ya hace 7 meses que no consume y desea estar en condiciones para ayudar a otros jóvenes como él en la tarea de rescatarlos de la droga. Estuvo preso e internado en varias oportunidades. Hoy tiene 15 años, su primer contacto con la droga fue a los 12, saliendo tardíamente de 6º año de escuela primaria. Pero Marcos, tiene una madre y una maestra que a su vez ofició de segunda madre, psicóloga, docente y amiga. Pensemos cuántos Marcos no cuentan con este invalorable apoyo. La pregunta se contesta sola: muchos, lamentablemente. No modifiqué el lenguaje coloquial utilizado por el entrevistado, pues es una forma de conocer un poco más su realidad. Tampoco me creo con el derecho de poner en su boca un lenguaje académico que solo restaría naturalidad a su testimonio.

Hoy recibe tratamiento ambulatorio en el Portal Amarillo. He aquí su historia:

“En mi casa había drama, así que a los doce años me junté con unos locos del barrio que se drogaban. En ese momento era el más chico del grupo.Todos pasaban los 15 años. Sabía que en el barrio no eran muy queridos, pero a mí me conocían y no tuve problema nunca con ellos. Un día me dijeron de ir a vivir en una casa en la zona de las fábricas vacías, por allá arriba (se refiere a los edificios ubicados por Hipólito Irigoyen, de industrias abandonadas), y fui. Pensé que entre estar en mi casa viendo los líos que había y estar con amigos, éso era mejor. No dije nada y solo me fui con ellos. En varias oportunidades fui en cana, a la 15 y a la 16 pero zafaba. Soy menor y eso me salvó muchas veces. Mis amigos habían chorreado una moto. La policía hizo una razia y caímos. Los milicos me dijeron de aquí a la Berro no parás, pero éramos como 12 y en un descuido de los milicos me les escapo por la parte de atrás de un CUTCSA. Nos corrieron pero no nos agarraron. Perdí a la semana cuando afané unas herramientas de un loco que era mecánico, y cuando iba camino a venderlas en la boca, la cana me agarró con lo que había afanado y fui a parar 6 meses a la Colonia Berro”.

P. -¿No tenías miedo de ir preso, o que te mataran? 
-Y si, pero con el consumo de pasta base ésta te hace perder el respeto y el miedo. Llega un momento que el centro de tu vida es la droga y sabés que para conseguirla hay que afanar y lo hacés. El miedo te da también cuando no tenés drogas y te empezás a sentir mal y tus amigos tampoco tienen y bueno, hacés lo que sea para evitar el momento ése. Por ejemplo, una de las tantas veces que estábamos sin droga, empezamos a buscar cosas para robar. En la esquina del Pasteur había un auto parado en doble fila, con las luces prendidas. Vimos una agenda, monedas y un par de guantes y nos llevamos éso. A la cuadras revisamos la agenda y había un fajo de recetas verdes de medicamentos controlados. Claro, afanamos a un médico. Todos festejamos porque éso a las bocas les interesa. Salvamos el “día” -afirma Marcos con gesto de resignación.- En esa etapa yo sentía que no había futuro. Lo más importante era vivir el hoy.

P. -¿Qué precios pagan por los objetos robados? 
-Mucho más bajos que los precios reales. Yo sé que a una boca le llevás herramientas y te la cambian por droga, o les llevás ropa cara y lo mismo. Hay cosas que no te las compran y salís a venderlas por los barrios. Mis championes, Nike, creo que era la marca, los vendí por 300 pesos y mi vieja creo que los pagó como más de mil y pico de pesos. Lo que pasa que no todo el mundo te compra cosas robadas. Vos ya sabés los piques adonde están y ellos saben de tu necesidad, entonces te ofrecen poca plata. Como decimos en los grupos de consumidores, me fumé hasta la ropa.

P. -Te interrumpo. ¿Consumías mucha droga? 
-Si, por supuesto. A veces cuando había marihuana y mucha pasta base, también mezclé medicamentos con alcohol, más concretamente vino con diazepán. Es más, me hacían la joda porque había minas con nosotros en la barra y me decían que yo cambiaba una mujer por la pasta base y éso era así. Las minas ni fu ni fa, no soy marica, me gustan, pero en ese momento ni ahí. Todo lo robado y que era vendido iba para las bocas donde comprábamos la droga. Llegué a consumir hasta casi 40 veces por día, porque vas sintiendo que cada vez precisás más.

P. -¿Qué sentías en el momento de consumir? 
-Varias cosas…euforia. Nada me importaba. No tenía miedo a nada. Me sentía importante y como que la gente me tenía que tener un respeto o miedo, algo así. Claro, cuando se te pasa ese estado caés y te ponés depresivo, hasta con ganas de morirte. Te desesperás realmente, y eso te lleva a consumir más.

P. -Y en la colonia ¿dejaste de consumir? 
-Sí, los primeros días. Empecé a enloquecerme por la falta pero siempre algo se conseguía. Igual los guachos se afanaban medicamentos. Otros la conseguían afuera, por lo que yo tenía que comprarla. Y vendía la ropa que me traía mi vieja, o los cigarros, mi radio, medias, mil cosas. Ligué tan mal que en un amotinamiento en el cual yo no tenía nada que ver entran los milicos del GREO o algo así (se refiere al Grupo Especial de Operaciones GEO) y durante la requisa que se hace me encuentran droga en la almohada. Sólo era marihuana. ¡Pa! Salado. Casi me matan. Me sacaron desnudo pa fuera con plena lluvia y frío, pero a otros les fue peor porque los enfrentaron y los cagaron a palos limpio. Además, en esos lugares están los botijas pesados que son los que mandan y en más de una oportunidad yo tenía que lavarles la ropa y limpiarles la celda, de lo contrario te rompían la cabeza. Creo que pasado un tiempo ahí aprendés cosas jodidas como cortarte los brazos o la panza para que te saquen del celdario. Recuerdo que un chico durante la cena me dijo que iba a intentar fugarse cuando llegara a un hospital para ser tratado. Se tragó una cucharita plástica de postre. Empezó a ahogarse al lado mío. Los ojos se le iban para arriba. Lo agarré y me vomitó todo. Vino la guardia, lo llevaron al Clínicas y lo último que supe era que estaba grave. Y pensé “pobre gurí. ¡Qué mal le salió la fuga!”

Al salir volví a mi casa, con mi madre y mis hermanos. Ahí dije: nunca más en cana. No quería terminar como los “pesados” que salían de ahí y se iban a los pocos días para el COMCAR. Pero eso fue solo unos días. Empecé a vender nuevamente las cosas de mi vieja y de mis hermanos hasta que mi padre, que no vive conmigo, llegó a casa y me sacó a patadas pa fuera, afuera mismo y a piñazos. Les grité que nunca más me verían pero recuerdo el llanto de mi vieja que discutía con él. Fui a buscar a los que aún quedaban libres de mi grupo y me fui a otra casa por la zona del Hipódromo.

P. -Quiere decir que en la Colonia no había muchas dificultades para conseguir drogas ¿no? 
-La verdad que no pero existen unas especies de cadenas. Y ésto es que las drogas no las vende ni accede cualquiera. Ejemplo, yo se la debía comprar a determinada persona que al mismo tiempo la conseguía con determinado cuidador. Todos sabemos cómo conseguirla. También tengo entendido que algunos amigos y familiares de los botijas internados se la pasaban a éstos. Es un mundo complejo el de las cárceles y lugares de internación de menores. Muchas veces la gente, inclusive yo, no sabe lo que realmente pasa adentro. Consejo para los que ingresan: ver, oír y callar .

P. -¿Pensaste en algún momento en fugarte? 
-Mil veces lo pensé, pero realmente no me dio la nafta para hacerlo. Tenía miedo a que me agarraran y me la dieran. Durante mi internación hubo una fuga de 6 pibes, pero ninguno de ellos me invitó a hacerlo. Y cuando lo planeamos algo se jodía, o yo era un garca y no quería hacerlo. Ahí pensaba en mis viejos. Si yo me voy ¿adónde lo hago? A mi casa no iba a ir. Clavado que iban a buscarme. Entonces pensaba que si lo hacía, jamás los vería. Pero vivir ahí es un infierno. Entonces por la cabeza se te pasan mil cosas.

P. -Me decías que en tu grupo había mujeres. Con frecuencia se dice que muchas chicas se prostituyen para conseguir la droga. ¿En ese grupo ocurrió éso con las chicas? 
-A ver cómo te explico. Las gurisas que estaban con nosotros tenían la misma necesidad de drogas que todos nosotros. Algunas salían sí por 8 de octubre de noche a buscar guita para la droga y a veces robaban también a las personas que se las levantaban. También salían como novias de algunos de mis amigos.

P. -¿Y los padres de ellas? 
-¡Pa! Sé muy poco de sus vidas. Solo que se habían ido de sus casas con estos amigos. El hermano de una de ellas era policía y la culpaban a ella de que el tipo estaba arriba de nosotros y yo creo que no. Eran mayores que yo y quizás por eso me daban poca bola. Hasta donde yo sé una estaba embarazada, pero perdí contacto con ella. Y realmente me gustaría saber qué paso con ella y su hijo.

P. -Te vuelvo a interrumpir. Me hablaste antes de la nota de tu maestra ¿Qué pasó con ella? ¿Fue muy importante en tu vida? 
-¡Pah! Pobre Margarita. La volví loca. La cosa es así. Yo la conocía ya de 5º Grado y al pasar a 6º dejé de ir a la escuela. Mi madre le pidió ayuda. Yo ya estaba yendo muy poco; la mitad de las veces me iba con los flacos por ahí. Margarita empezó a hablarme, pero yo ni pelota, la escuchaba y gracias. Pero un día empezó a recorrer el barrio y fue hasta donde yo vivía. Nadie la tocaba. Pedía por mí y me traía comida y me hablaba mucho. Yo le decía que no le dijera a mi madre donde yo estaba pero ella me decía que éso no podía hacerlo y que mi madre jamás me haría mal, hasta que acepté la visita de mi madre. Pero yo las amenazaba que si venía la cana nunca más me verían. Sé que la maestra tuvo que decirle a los jefes de ella que yo había dejado la Escuela.

Luego de la Berro, al tiempo me llevaron, por haberme pegado muy mal la droga, al Pasteur y luego al loquero. Y es ahí donde dieron en el clavo con lo que yo hacía o tenía. A veces los drogados pensamos que llevamos una bandera de justicia y que somos unos regios pero en el loquero empiezan los bajones y las ideas de suicidarse. La muerte me rondaba y ahí no estaba la euforia del toque. Empezó el asco por mi vida, por todo lo que había hecho, pero empecé a tratarme ahí y a hablar con los médicos y además veía a los demás pibes como yo y que estaban peor. La segunda visita que veo luego de mi madre es la de mi maestra Margarita. ¡Pah! Me eché a llorar sin parar. No sabía ni qué decirle. Ya me había ido a visitar a la Colonia, pero acá su llegada me mató Me trajo unos alfajores… Una crack, mi maestra. Pensé en mis viejos, mis hermanos y mis abuelos. Y salí de ahí con la idea de no consumir más. Y hasta ahora vengo invicto.

P. -¿Tenías armas? 
-Yo, solo una navaja que me regalaron y juro que jamás la usé salvo para poder cortar algo de comida que encontraba o me daban. Le debo ser honesto. Un pibe tenía un arma de fuego, que nunca vi usarla con nadie. Por lo que sé fue afanada en alguna casa. Una vez la policía me estuvo toda una noche interrogando en la Comisaría de Menores porque decían que el arma había sido dada por algún mayor y que yo debía saber quien era. Yo tampoco preguntaba de dónde se sacaban las cosas, porque podrían pensar que si yo preguntaba era para buchonear. Si digo algo con orgullo es que nunca buchoneé nada. Pero cuidado, cuando te agarra la policía con un arma la cosa se te puede complicar, o sacarlas cuando vienen ellos puede hacer que te maten. Mire; cuando robé las herramientas del taller por acá en la zona, las llevaba escondidas pero claro.. los vecinos le dijeron a la policía cómo íbamos vestidos y de una camioneta de la policía que nos agarró se bajaron los canas. A mí me tiraron al piso y me pusieron una escopeta en la cabeza y me dijeron que al más mínimo movimiento yo era boleta.

P. -Muchas personas vinculadas al consumo de drogas manifiestan que existe una relación de corrupción entre policías y vendedores de sustancias ¿Sabés algo de esta realidad? 
-La experiencia mía con la policía no es la mejor, como nadie que esté en estas vueltas. Pero yo nunca vi que nos pidieran plata para dejarnos ir o algo por el estilo. Una noche, íbamos a buscar droga a una boca, y en eso paró un taxi con una pareja que entró a la boca. En un momento salieron como 10 milicos de la nada, se subieron al taxi y esperaron a que la pareja saliera y se llevaron hasta al tachero. En la Berro, los locos sí contaban que muchas veces no los llevaban a cambio de plata, o de otras cosas. Los botijas, cuando se calentaban con los canas, les decían -Andá milico rata, que a vos te compramos con dos pilas chicas-. No es mi caso. A lo mejor yo di con otros tipos de canas. En alguna oportunidad hasta sentí cómo martillaban los fierros para tirarnos…es más, una vez tiraron al aire o por lo menos, eso creímos. Yo estoy convencido de que no nos prendieron cartucho porque éramos menores; sino, fuimos. El trato con nosotros, o sea, en mi caso, no era para nada amable (risas).

P. -¿Te identificás o se identificaban con algún estilo de vida como ser “plancha” u otro sub-grupo? 
-No, para nada. Ni siquiera nos cuestionamos eso. Nos gustaba la cumbia villera y no éramos para nada finolis de Carrasco. Claro que te sentís más cerca del “cante” que de los barrios de gente con guita. Pero la única preocupación que tenés las 24 horas del día es que no falte la droga. Si lo mirás desde la vestimenta, por ejemplo, te diría que parecíamos “pichis” o algo así. Es más. Cuando la policía te agarra te dice que sos un “pichi” y así te tratan. Hay día que usás zapatos.. hay días que estás descalzo y con una remera. Yo que sé..Todo es muy cambiante.

Si éramos ésto o aquéllo, jamás lo sentimos como tal. Éramos adictos y punto.

P. -A tus amigos de ese momento ¿aún los ves? 
-Verlos los veo en la calle cuando salgo a hacer mandados. Algunos me saludan y otros no. Tampoco veo a muchos de ese momento. No sé si están internados, presos o algo peor.

Ellos ya saben mi historia. Mi madre habló con ellos. Realmente salgo poco. A veces la medicación me da sueño y duermo pero hago las cosas de la casa antes que mi madre regrese. No sabe cuánto deseo estar bien para ir a hablar con estos gurises y decirles qué vida les espera si no cambian de actitud. Ésa es mi gran idea y espero poder concretarla con el paso del tiempo. Ya en la clínica escucho los testimonios de otros pibes que pasaron igual o peor que yo. El escucharnos mutuamente nos hace mucho bien.

P. -¿Pensás que te hagan caso y desistan de su actitud?
-No es fácil salir de la droga. Yo con ellos jamás tuve problemas, salvo los comunes como que cuando dormís alguno te roba lo poco que tenés para comprar droga pero mi ejemplo de algo puede servir. Yo no los voy a meter presos ni nada de eso. Mi mamá me contó que había una piba embarazada. Bueno… me gustaría saber de ella y conocer al bebé, acompañarla al médico, porque creo que el novio se borró. No sé…por ahí viene la idea.

P. -¿Has acompañado a tu mamá alguna vez a la Plaza 
del Entrevero?
-No. Aún no me siento preparado. No sé.. me da como vergüenza ir ahí. Sé que mi vieja encontró mucho apoyo en ese lugar y que tengo la obligación de acompañarla pero creo que todavía no es el tiempo. Espero poder hacerlo en algún momento.

P. -¿Y de futuro, Marcos? 
-Primero hacer lo que me dicen los médicos del Portal. Terminar la escuela en otro lugar y laburar ¿por qué no? Pero le reitero: quiero demostrarles a los locos que se drogan que se puede salir y que piensen en el daño a ellos y a los demás. Los tipos como yo creo que podemos ayudar mucho a estos botijas. Que no cierren la puerta y se coman la llave, porque ahí sí que no salís. Esto no es orgullo. Es la enseñanza que me quedó sobre este asunto. La clave en la salida de la droga es reconocer que uno está enfermo y luego la voluntad de cada uno para curarse.

Margarita. Maestra y segunda madre

Una escuela con paredes descuidadas, ubicada dentro de una zona poblada por chicos de escasos recursos y por ex habitantes de asentamientos y cantegriles es el escenario para realizar la entrevista a Margarita. 48 años, casada y con dos hijos, tiene casi 26 de maestra y mucha experiencia en escuelas de contexto crítico. Margarita no sale del asombro. -Por momentos siento que la droga ganó los barrios- sostiene con tono preocupante, mirada franca y una personalidad que demuestra firmeza en sus convicciones. En la zona hay dos colegios primarios, dos secundarios y una Universidad del Trabajo. No oculta ni su temor ni preocupación por el destino de los 320 niños que acuden a ese local de enseñanza. No me cuenta que sacó de su bolsillo el dinero para que la mamá de Marcos se pudiera trasladar a la localidad de Suárez, donde se encuentra la Colonia Berro.

-A principio del año 2000 , ya empiezo a tomar contacto con niños de otras escuelas que estaban incursionando en el tema de las drogas. Claro, en una escala mucho menor a los tiempos actuales. En ese momento, la preocupación más seria en el tema la tenían los docentes de Secundaria. Mi experiencia como maestra está basada en chicos que provienen básicamente de hogares con agudas carencias socioeconómicas. A través de los comentarios de los propios alumnos y luego de sus padres, comenzamos a observar un incremento en el consumo de drogas, pero en todo el Uruguay, no sólo en esta zona. El problema se ha ido agudizando. Fue precisamente hace dos años y a través de un pedido de la madre de Marcos que me acerqué del todo a esa realidad. Entonces me dije a mí misma que a esa mujer había que apoyarla, dado que Marcos fue un niño dócil hasta entrar en su etapa de consumo. Vi la lucha de una madre sola, con muy poco apoyo familiar y con un trabajo de casi 10 horas que no le permitía por momentos hacer más de lo que hacía.

P. -¿Por qué piensa que chicos de tan corta edad se acercan a las drogas? 
-Es una muy buena pregunta. Yo lo atribuyo entre otros factores a que muchos chicos quedan solos por mucho tiempo. El trabajo de los padres es de una carga horaria importante Las madres, por regla general son empleadas domésticas y el padre, cuando está, también trabaja mucho. En muchos hogares hay hacinamiento, lugares de 3 ambientes con 4 familias. Todo esto son factores a tener muy en cuenta. También se ha creado en los barrios una subcultura de la droga. Por ejemplo, aquel que no probó es mirado como una persona distinta y muchas veces, objeto de risas y bromas pesadas que de algún modo lo hacen sentir diferente. También debo decir que existen trastornos emocionales, que por lo general se manifiestan antes de la etapa del consumo de drogas. Pero no todas las familias están alertas ante estos síntomas. Por momentos da la sensación que se está gestando una generación de hijos de la calle.

-Siempre entendí que la comunicación con los alumnos resulta fundamental- continúa Margarita- Cuesta mucho por momentos hacerlos hablar y ésto se repite en el hogar. Cuando me enteré del caso particular de Marcos (claro que no es el único, pero quizás es en el que yo más fui protagonista) siento una gran angustia por el problema planteado por Marta. Quiero recalcar que muchas maestras toman este tema muy en serio y ayudan más allá de sus fuerzas. A Marta la paralizaba el miedo a las denuncias y las posteriores represalias que podían realizar en contra de ella o de su hijo los proveedores de droga. Y eso es muy lógico. También sabía que yo no podía dejar de comunicar el abandono de clases por parte de su hijo. Cuando dejó de venir a la escuela, llamé a Marta y me dijo que también se había ido de su casa. Pregunté a otros chicos dónde podía estar y una tarde salí en su búsqueda. Lo encontré muy desprolijo, demacrado y un tanto agresivo. Lo primero que me dijo, fue: “Maestra. Nada de decir donde estoy ni a mi madre. ok”. Le dije que nadie le iba hacer daño y menos su madre, que sólo me dejara llevarle algo de comida y aceptó esa posibilidad. A los pocos días, su mamá me llamó a mi casa y me dijo que Marcos había cometido un hurto y estaba en la Colonia Berro. Mi desánimo era total. Aunque sabía que ésto podía pasar, tenía la esperanza de un cambio. Bueno, tomé fuerzas y empecé a visitarlo junto a su madre en ese lugar. Luego salió, se fue de nuevo de su casa y el periplo terminó con una internación, la que hoy permite que Marcos vaya teniendo una vida acorde a su edad y con un futuro para poder realizarse.

P. -¿Se informa a los chicos sobre los peligros de la droga? 
-En forma constante. Las maestras hablamos del tema, sabemos dónde acudir para pedir ayuda, pero mire que ésto no es todo. No piense que porque se lo diga la maestra van a dejar de involucrarse. No lo hacen ni bajo el pedido a llantos de sus madres. Ésta es una tarea en conjunto de todos: padres, docentes, autoridades, fuerzas vivas, etc.

P. -Supongo que ésto por momentos da miedo. ¿Cómo lo maneja? 
-Miedos tengo miles. No sería humano no tenerlos. Por momentos, sentimos que nos enfrentamos a un dragón que echa fuego. Miedo siento por nuestra integridad física, miedo por los niños y jóvenes involucrados, miedo por sus padres, miedo a la muerte de ese ser o una internación difícil, miedo a la cárcel. Hace unos días y ante una realidad similar, una madre me dijo:-Maestra. Usted habla muy lindo, pero cuando termina la clase se va y yo me quedo en la zona-. Hacía clara referencia a las represalias. ¡Y cómo no la voy a entender! Los miedos los manejo con la convicción de que no me puedo cruzar de brazos.

P. -¿Se siente apoyada por las autoridades? 
-Muy básicamente, sí. Mi experiencia es la de cientos de docentes que atraviesan por lo mismo. Todos sabemos que la realidad desborda. Existen programas preventivos en población escolar y de enseñanza media, partiendo de los 8 años hasta los 17. Si usted me pregunta ¿tiene todo para enfrentar este tema? le voy a decir que no. Hay carencias y muchas. Yo quisiera manejar otra realidad pero ésa soy yo, y no lo que puede dar el Estado. Puede dar más y supongo que sí. Ahora, yo no puedo quedarme en la fácil y decir – Si el Estado no nos provee de lo necesario, no hago nada- No, es inadmisible. No hay que quedarse en el mero demandar cosas a la escuela pública y a los docentes en particular, sino que hay que apoyar su labor. Muchos padres piensan que ponerles límites a los chicos es coartarles su libertad de expresión y creen que la escuela debe hacerse cargo de todo.

Yo le diría, por ejemplo, que el manejo de la Policía Comunitaria con nosotros no es malo. Claro, los chicos a veces se quejan del trato de la policía, pero tenemos que partir de la base de que el policía por momentos no sabe a qué se enfrenta cuando llega a una boca o al llevar a los infractores y también son humanos y tienen miedo por ellos y sus familias. Esto está todo enrabado. Sus hijos también van a la escuela pública. Acá hay varios hijos de policías y soldados y muchas veces nos piden consejo. Su realidad no es ajena a ésto. No olvidemos cuántas horas meten en los 222 para hacer un peso más. Para hablar de este tema hay que tener conocimiento de causa. Ésto no es fútbol, donde los uruguayos somos todos directores técnicos. Si no se sabe de este tema, más vale callarse para aprender.

Marta. Una madre coraje

En una casa humilde en una zona suburbana de Montevideo, con una estufa eléctrica prendida, una olla que echa humo desde una cocinilla chica y calienta un guiso de arvejas y con la bondad, por parte de Marta y Marcos, de invitarme a almorzar, me encuentro en una finca donde una familia estuvo a punto de desintegrarse, sólo hace unos 7 meses atrás. Marta tiene 41 años, tres hijos y el del medio, Marcos, pasó por la adicción a la pasta base. Es integrante del grupo de Madres de la Plaza del Entrevero. Nos reveló el conflicto que vivió con su hijo para que éste escapara de la droga Aún piensa que esta pesadilla no terminó, pues quiere estar bien segura de que su hijo siga el tratamiento, poniendo esa fuerza que lo hizo huir de ese infierno.Cree que su lucha puede servir de apoyo para las madres que atraviesan por la misma situación.

-Nosotros vivimos en esta zona ya hace 15 años y Marcos se crió acá, jugaba al fútbol y tuvo una vida normal hasta que apareció el tema de la droga. Yo tenía la intuición de que algo pasaba cuando con mi ex esposo decidimos separarnos. Su conducta fue cambiando. En primer lugar, cambió de amigos. Su grupo no era el mismo de la infancia. Luego me era muy difícil hablar pues nunca podía obtener de su boca algo que le pasara. Yo me voy a las 6 y media de la mañana a trabajar y regreso a las 18 horas. Mi hijo se quedaba con sus hermanos y a veces venía mi madre a cuidarlo, pero no todos los días porque ella vive en Las Piedras. Me daba cuenta de que a la escuela iba, pero no todos los días, porque yo revisaba su cuaderno. Cuando le preguntaba me decía que no iba porque se sentía mal, o mentía diciendo que en la escuela no le habían mandado deberes. Una tarde recibí la visita de Margarita, su querida maestra, y me informó que Marcos no iba a la escuela. El asombro, la angustia que me vinieron en ese momento fueron indescriptibles. Ahí mismo llamamos a Marcos, se violentó con nosotros diciendo que nos dejáramos de “joder” con perseguirlo tanto y que si jodíamos mucho se iba de casa. Margarita le habló muy suave e intentó convencerlo, pero no la escuchó. Pegó un portazo y se fue a la calle.

P. -¿Nunca sospechó que había un tema de drogas? 
-Al principio no, pero empecé a notar que mucha ropa suya ya no estaba y me decía que la había dejado olvidada. Yo le había regalado unos championes de marca y vi que ya no los tenía. Ahí me cayeron las fichas de que de algo pasaba. Su mirada era otra, miraba al vacío y luego empezó con unos tics o muecas que nunca había tenido. En una oportunidad le vinieron convulsiones con vómitos. Llamé a la asistencia pública y me dijeron que eran producto de una intoxicación. Lo trasladaron al Pasteur y me dijeron que se trataba de un chico que estaba consumiendo drogas y que por lo tanto necesitaba tratamiento psiquiátrico y psicológico. Ni le cuento las veces que tuve que ir a buscarlo a las seccionales 15 y 16… Sólo una vez aceptó que lo llevara mi madre a una consulta. Yo trabajo por hora y no puedo muchas veces faltar. Tengo 3 limpiezas fijas y otras zafrales, pero eso y 1000 pesos más de su papá son mis ingresos para alimentar tres chicos y mantener mi casa. Me sentí por momentos la mujer más infeliz, porque ni siquiera podía estar, por mis horarios, con mis hijos. Éso me lo reprocho yo misma.

P. -¿Tuvo apoyo de su ex esposo? 
-En su justa medida sí. Mi ex esposo trabaja en una empresa de seguridad y hace 12 horas por día, pero los mil pesos mensuales siempre me los da. Él habló con Marcos muchas veces, pero era como hablarle a la pared. Un domingo que vino a visitarnos Marcos me había robado todas las toallas para venderlas, se enfureció y lo sacó a empujones a la calle. Yo sé que estaba harto de las conductas de Marcos. Claro, eso motivó que mi hijo se fuera de nuevo de casa. Pero siempre me apoyó; nunca dejó de ir a verlo ni a la Colonia ni al hospital.

P. -¿Siente culpas? 
-Claro. Es en esos momentos que uno se plantea en qué ha fallado como madre. En más de una oportunidad, Marcos me decía que yo no era la madre que él necesitaba y eso me desesperaba. Era obvio que yo también me estaba volviendo loca.

En una oportunidad y gracias a su maestra, pude ir a verlo al lugar al que se había ido cuando se fue de mi casa. Era deprimente. 6 chicos un poco más grandes que él y dos chicas (una ya no tenía dentadura y estaba embarazada). Salió con unas alpargatas rotas, una remera sucia, un pantalón que le quedaba enorme, y con por lo menos doce kilos menos. No sé cómo no perdí el control. Margarita me apretaba el brazo para que yo no llorara o me diera un ataque. Yo no podía ver lo que veía de mi hijo. Era un zombi, y un marginal. Creo que también fallamos como padres separados en no tener muy claro los límites. A veces en los sí y en los no, no nos poníamos de acuerdo. En estos temas no puede haber conductas blandas.

P. -Bien, pero luego se trató. 
-Si, pero fue luego de estar preso y cuando cayó por segunda vez al hospital. De ahí fue derivado a un psiquiátrico. Recuerdo en un momento lo bien que le mintió a un médico de una policlínica pública. Yo creo que hasta lo despistó al hombre. Con el tiempo aprendí que todos los adictos son especialistas en mentir. A mi ex marido lo tuvo engañado un tiempo y hasta me decía él si yo estaba segura de lo que le pasaba a Marcos. Llegó hasta dudar de los robos que mi hijo hacía en mi casa. Son los psiquiatras los que definitivamente dan con el tratamiento adecuado. Claro, con dos meses y medio de internación y con vigilancia de especialistas hasta el día de hoy. Pero la fuerza que puso Marcos fue fundamental para su salida de la droga.

Washington: “Me enseñaron que la droga tiene tres terminales: hospital, cárcel y muerte”

Grupos de Narcóticos Anónimos

Durante la realización de este libro, fui invitado a participar en una de las tantas reuniones que se realizan en todo el Uruguay de Narcóticos Anónimos. Confieso mi agradecimiento por haberme brindado una oportunidad, para aprender, reflexionar, comprender y apostar a un nuevo amanecer para quienes deben beber estos tragos de amargura y dolor. Los Narcóticos Anónimos fueron fundados en junio de 1952 en la zona sur de California.

Desde hace 25 años vienen funcionando en nuestro país estos grupos., que realizan en forma desinteresada una labor de recuperación con aquellas personas que han ingresado al consumo de sustancias tóxicas.

Narcóticos Anónimos es una sociedad o confraternidad no lucrativa, compuesta por hombres y mujeres adictos en proceso de recuperación. Esta sociedad nació hace casi 50 años en los Estados Unidos, dentro de Alcohólicos Anónimos. Se trata de un programa de completa abstinencia de todo tipo de drogas. No están afiliados a ninguna organización política, cultural o religiosa, a pesar de que funcionan en parroquias de Montevideo y el interior. Cualquier persona con dificultades de consumo de drogas puede concurrir sin importar su edad. A este grupo no le interesa ni los contactos de sus integrantes, ni las razones por las cuales consumía o la cantidad que utilizaba. Sólo interesa saber qué quiere hacer de su problema la persona y cómo poder ayudarlo para obtener un futuro mejor. Las reuniones se realizan en forma semanal durante todo el año. A juicio de éstos, nunca se estará curado de por vida, pero cada día es una nueva oportunidad para mantenerse libre del consumo.

Para estos grupos, lo que los convierte en adictos es la enfermedad de la adicción, no las drogas, ni su comportamiento, sino la enfermedad. -Hay algo dentro de nosotros que nos hace incapaces de controlar el consumo de drogas. Ese mismo algo nos predispone a la obsesión y la compulsión en otros aspectos de nuestra vida. ¿Cómo podemos saber cuándo nuestra enfermedad está activa? Cuando estamos atrapados en rutinas obsesivas, compulsivas, egocéntricas y círculos interminables que sólo llevan a la decadencia mental, física, espiritual y emocional -nos informa un integrante.

A juicio de ellos, la negación es la parte de la enfermedad que les dice que no hay ninguna enfermedad.

-Cuando estamos en negación, somos incapaces de ver la realidad de la adicción. Minimizamos su efecto. Culpamos a los demás, apelando a las expectativas demasiado altas de nuestras familias, amigos o jefes. Nos comparamos con otros adictos cuya adicción parece “peor” que la nuestra. Tal vez culpemos a una droga en particular. Si llevamos un tiempo abstinentes, quizás comparemos la manifestación actual de nuestra adicción con el consumo de drogas, y lleguemos a la conclusión de que nada de lo que hagamos hoy en día será tan malo como “aquéllo”. Una de las formas más fáciles de saber si estamos en negación es ver que damos razones convincentes pero falsas sobre nuestro comportamiento- afirma otro integrante del grupo.

A su juicio, los adictos reaccionan de muchas maneras ante la palabra impotencia. Para algunos es sencillamente la descripción más apropiada de la situación y admiten su impotencia con una sensación de alivio. Otros rechazan la palabra relacionándola con la debilidad o creyendo que indica algún tipo de deficiencia de carácter. Comprender el concepto de impotencia ayuda a todos a superar los sentimientos negativos que se pueda tener sobre este concepto.

-No podemos moderar ni controlar el consumo de drogas ni otros comportamientos compulsivos, aunque éso implique perder las cosas que más nos importan. No podemos parar, aunque la consecuencia de continuar sea, con toda certeza, un daño físico irreparable- acota una joven de unos 23 a 25 años.

El primer paso que se pide es que se admitan dos cosas: la primera que se es impotente ante la adicción y dos, que la vida se ha puesto ingobernable. La ingobernabilidad puede ser externa o interna. La externa la identifican con situaciones tales como detenciones, pérdidas de trabajo y problemas familiares. La interior se manifiesta en sistemas de convicciones enfermizos o falsos sobre ellos mismos, tales como que no se vale nada o que el mundo gira a su alrededor. La inestabilidad emocional suele ser uno de los indicadores más evidentes de la ingobernabilidad personal.

Otro paso fundamental es la honestidad acompañada de la receptividad, buena voluntad, humildad y aceptación.

Cuando consulté qué significaba el término rendición para ellos, dado que había escuchado esa palabra en más de una oportunidad, otro integrante que hasta el momento había permanecido en silencio me expresó que “hay una enorme diferencia entre resignación y rendición.
Resignación es la que sentimos cuando nos damos cuenta de que somos adictos, pero aún no aceptamos la recuperación como solución a nuestro problema. Muchos estábamos en este punto bastante antes de llegar a Narcóticos Anónimos. Quizás pensábamos que nuestro destino era ser adictos, vivir y morir con nuestra adicción. La rendición, por el contrario, es lo que sobreviene una vez que hemos aceptado el primer paso como algo cierto para nosotros y la recuperación como solución. Ya no queremos que nuestra vida sea como antes. No queremos sentirnos como nos sentíamos. Debemos sentir de la forma más pura el principio de humildad, fundamental para el Primer Paso. La humildad se identifica más fácilmente como la aceptación de lo que en realidad somos, ni mejores ni peores de lo que creíamos ser cuando consumíamos; tan solo humanos. Para practicar el principio de aceptación, debemos hacer algo más que limitarnos a admitir que somos adictos. Cuando aceptamos nuestra adicción, sentimos un profundo cambio interno que se acentúa por una creciente sensación de esperanza. También empezamos a sentir cierta paz. Hacemos las paces con nuestra adicción, con nuestra recuperación y no nos asusta de futuro asistir a estas reuniones.” explicó el joven.

Si bien no se ciñen a un esquema de trabajo, los temas sugeridos para las reuniones pueden ser: honestidad, aceptación, rendición, la libertad de la adicción activa, el paso del hospital a la confraternidad, la reserva, la negación, el padrinazgo, vivir solo por hoy, sentimientos, dejando a los antiguos compañeros, identificación en vez de compasión, responsabilidad de la recuperación, aprendiendo a confiar, llegando a sitios lejanos, las herramientas de la confraternidad y el aspecto espiritual no religioso, entre otros.

“Por el adicto solitario, moribundo, por favor, sigue viniendo, y devuelve sólo un poco de lo que tan desinteresadamente te han dado”.

José C. Missouri Argentina

Washington

Una mañana de sol tibio del mes de agosto del 2009. me trasladé hasta el trabajo de Walter. Me llamó la atención que la entrevista me la brindara en la misma oficina. Trabaja en una dependencia estatal. Walter se ha ganado el cariño y el respeto de sus compañeros, por su don de gente, solidaridad y su gran sentido del humor. A la vez, los mismos tratan de ayudarlo. Tiene 32 años y consume marihuana y cocaína desde los 18, pero esta última la dejó porque como consecuencia del consumo, su tabique nasal quedó perforado. Estuvo dos años sin consumir ninguna sustancia gracias a los grupos de Narcóticos Anónimos, me expresó. A nadie de ese lugar de tareas públicas le llamó la atención esta entrevista, pues todo el equipo de trabajo que lo rodea sabe de su esfuerzo por cambiar de vida. Asimismo, el organismo en el cual él presta funciones le está realizando una terapia para combatir su adicción. Es consciente de que la drogadicción aísla de la gente, de todos los sitios y de cualquier cosa, excepto del mundo donde se consiguen las sustancias. Su juicio es que en ese contexto, es imposible hablar de libertad.

P. -¿Por qué dejaste de concurrir a Narcóticos Anónimos? 
-Busqué excusas para hacerlo. Cualquiera me venía bien para dejar de ir. Pero por otro lado, al recaer, me dije que yo no iba ir al grupo a mentir, o sea, a cantar estoy limpio cuando no lo estoy. Respeto mucho ese lugar como para tomarle el pelo a la gente y a mí mismo. También por momentos siento vergüenza por recaer y haber defraudado a una serie de personas que me ayudaron mucho.

P. -¿El grupo te hizo bien? 
-Sí, claro. Por dos años me mantuve limpio y hasta ahora por ejemplo coca no consumo. La metodología es muy buena si se pone la voluntad necesaria. Ahí aprendí que el consumo de drogas tiene tres terminales: la cárcel, la muerte o el hospital.

P. -¿Llegaste a algunas de esas terminales? 
-No, por suerte no, salvo 24 horas, una vez, en una seccional, cuando la policía me agarró con marihuana a la entrada de Estadio Centenario. Nunca más me pasó nada.

P. -¿Qué más aprendiste en ese grupo?
-La forma de abordar la enfermedad es totalmente realista, ya que el valor terapéutico de un adicto que ayuda a otro no tiene parangón. El ex adicto es la mejor persona para conocer a otros de su condición y así poder ayudarlo. Muchas personas creen que la recuperación consiste simplemente en dejar de tomar la droga pero la cura va más allá. Se apunta a la abstinencia total de todas las sustancias, inclusive el alcohol, pero tiene que liberarse de sus impulsos y de factores de presión.

P. -Y tu familia ¿cómo toma el tema? 
-Con disgusto, por supuesto, pero me dan el 100% de apoyo. Ellos acuden a los grupos de familiares de Narcóticos Anónimos y realmente me siento muy contenido por ellos. La labor y la paciencia de mis padres fue y es fundamental en mi vida. Le debo mucho a ellos y espero pronto volver a la abstinencia total para no defraudarlos más.

P. -¿Tu adicción te afectó a nivel laboral? 
-Si claro, tuve sanciones, no por consumir en el trabajo que jamás lo hice, pero por las faltas, las llegadas tarde…He perdido horas extras, presentismos, etc. Pero también te digo que tengo un grupo de compañeros más que buenos. Todos me dan para adelante y la institución me brinda un apoyo terapéutico. Soy consciente de que mi trabajo debo cuidarlo. No puedo seguir perdiendo cosas en la vida.

P. -¿Pensás volver al grupo? 
-Sí, espero hacerlo. Yo reconozco que tengo una enfermedad que es la adicción. No es fácil dejarla. La abstinencia a veces es media dura pero hay que pasar por ella.

Creo que he dado pasos buenos como acercarme a Narcóticos Anónimos y a tratarme en mi trabajo. Es más, por Narcóticos Anónimos viajé a Brasil y Argentina a intercambiar experiencias, a enriquecerme también yo con el testimonio de otros. Mi meta es volver.

P. -¿Qué le aconsejarías a otro joven que quiere dejar de consumir? 
-En primer lugar, que rompa con el entorno que le rodea de la droga, o sea los amigos que están involucrados y no quieren salir. Y luego comenzar en estos grupos y ver el testimonio de otra gente que pasó por la misma que él y pudo dejar. Yo también pensé que era difícil pero me animé y por dos años nada de drogas. Hoy por excusas tontas abandoné el grupo, pero cuando veo el daño que me hice a nivel espiritual, físico y familiar, es cuando pienso que cometí un error.

Santiago Tricánico

Drogas – Todos se preocupan y pocos se ocupan
© Rumbo Editorial
ISBN: 978-9974-8216-5-1
Montevideo – Uruguay

Los Estados Unidos es una nación de adictos. Según una encuesta de 2001 dirigida por the Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA), hay 16 millones drogadictos, 13 millones de bebedores empedernidos y 66 millones de fumadores en los Estados Unidos. Eso no incluye a personas que comen excesivamente, jugadores de apuestas, personas que se ejercitan de manera compulsiva y personas obsesionadas con el sexo. Sin embargo la mayoría de la gente es capaz de comer, beber y ejercitarse sin volverse adicto a esas actividades. ¿Por Qué?

Definiendo la Adicción

Los neurocientíficos definen la adicción en términos médicos como “una enfermedad cerebral   crónica, con recaídas.” La adicción es considerada una enfermedad cerebral porque altera al cerebro de maneras fundamentales y duraderas. Eso no es sorprendente cuando considera que el cerebro cambia constantemente en respuesta a nuestras experiencias diarias. Por ejemplo, cuando un estudiante aprende que los Peregrinos desembarcaron en 1620, el cerebro se afecta sólo por esa pequeña pieza de información. Imagine los cambios más dramáticos producidos por sustancias poderosas como ¡el alcohol y la heroína!

Hay 3 etapas relacionadas en la adicción:

  • Etapa 1: Efecto Agudo de la Droga
    • En esta etapa temprana, el individuo experimenta los efectos gratificantes de la droga adictiva. La dopamina es el químico cerebral clave implicado en esta etapa.
  • Etapa 2: Transición a la Adicción
    • En esta etapa, las transiciones individuales del uso recreacional a la adicción real. La glutamina es el químico cerebral clave implicado en esta etapa.
  • Etapa 3: Fin de la Etapa de Adicción: En la etapa final, el individuo
    • Experimenta un fuerte impulso por tener la droga adictiva
    • Pierde el control por el deseo de buscar la droga
    • Experimenta una disminución en el placer después de usar la droga adictiva

 

Los científicos han trabajado las dos rutas principales en el cerebro responsables de la adicción. Primero, hay una ruta mesolímbica mediada por la dopamina. Segundo, la corteza prefrontal, el centro de toma de decisiones, es responsable de controlar cualquier respuesta de recompensa inapropiada. Se ha demostrado claramente que la adicción a la droga puede llevar a cambios físicos en estas rutas.

Las técnicas de imágenes neuronales como tomografía por emisión de positrones y imágenes por resonancia magnética han documentado cambios reales en el tamaño y forma de las neuronas en los cerebros de los adictos. Las redes de neuronas determinan nuestros sentimientos y comportamiento. Las drogas influyen en el comportamiento transformando la manera en que estas redes funcionan, según el Dr. Stephen Hyman, exdirector del National Institute of Mental Health.

La Conexión de la Dopamina

El vínculo biológico entre todas las adicciones es la dopamina. Este químico cerebral se libera durante las actividades placenteras que varían desde el sexo y la alimentación hasta comportamientos más perjudiciales tales como beber y consumir drogas. “Si una droga o una actividad produce un fuerte repunte en la dopamina, existe una enorme posibilidad de que a la gente le gustará, lo experimentarán como agradable y será adictivo,” dice Alan Leshner, PhD, del National Institute on Drug Abuse.

Una droga poderosa como un crack de cocaína eleva los niveles de dopamina mucho más rápido que las actividades placenteras normales. Crea los clásicos sentimientos inducidos por la droga de sensación estimulante y poder. En un experimento destacado de 1950, los científicos estimularon cerebros de roedores y encontraron que los animales siguieron regresando al lugar donde recibieron la estimulación.

Volviéndose y Permaneciendo Adicto

Caer en las drogas causado por una disminución en los niveles de dopamina. Si fuerza a las neuronas a producir dopamina excesiva de manera regular, se estresan y producen menos dopamina. Con el tiempo, los adictos se deprimen y necesitan drogas sólo para estimular la dopamina a niveles normales. Se quedan atrapados en un ciclo de ansias y adicción para evitar los síntomas de abstinencia y depresión.

Leshner cree que una vez que una persona cruza la línea de usuario a adicto, el cerebro está tan cambiado que ya no puede controlar su comportamiento. ” . . . La verdad es que la adicción no es un comportamiento voluntario. En realidad es un estado diferente,” él explica. “Es difícil para la gente entender eso, pero si consume drogas hasta el punto de adicción, funcionalmente se mueve a un estado diferente. Un estado de abuso de drogas compulsivo, incontrolable.”

Esta transformación ayuda a explicar por qué es tan difícil acabar con una adicción. “No hay un motivador más poderoso que el ansia por drogas y la necesidad de ellas,” dice Leshner. Las ansias son más importantes que el retraimiento físico al mantener a un adicto enganchado. Las drogas como la cocaína y la metanfetamina, distintas de la heroína y el alcohol, no producen síntomas de abstinencia física intensa, pero sí producen ansias irresistibles. Estas ansias pueden despertarse por estímulos externos o internos que son tan inocuos como caminar por un bar o sentirse tristes, según Patricia Owen, PhD, directora de Research and Development de the Hazelden Foundation en Minnesota.

¿Una Personalidad Adictiva?

Aunque los investigadores han intentado determinar el tipo de persona que se vuelve adicta, han fallado en identificar una “personalidad adictiva,” según Owen. Sólo después de que la gente se vuelve adicta es que surgen ciertos rasgos comunes de personalidad, como “dificultad de gratificación dilatoria, egocentrismo, falta de concentración e impaciencia,” dice Owen.

Sol, un ex alcohólico y drogadicto se volvió orientador de adicción y administrador en una instalación de tratamiento muy importante, cree que usar un término como personalidad adictiva “describe una imagen desesperada. Algunas personas son muy compulsivas, pero pueden cambiar,” él dice. Es más, de acuerdo con Owen, el 60% de los adictos usan tanto alcohol como drogas y el 80% de los alcohólicos también fuman.

Muchos profesionales de la adicción creen que la adicción se origina de una combinación de factores biológicos, psicológicos y ambientales. “‘El Gran Libro’ de Alcohólicos Anónimos describe al alcoholismo como una enfermedad física, emocional y espiritual. Sabían los efectos fisiológicos antes de que fueran capaces de hacer las tomografía por emisión de positrones para observar realmente los cambios,” dice Owen.

La evolución a la adicción puede desarrollarse de esta manera: Sue podría tener una predisposición genética o biológica a una adicción. Si ella crece en una familia y ambiente sin adicción o estrés, nunca podría comenzar el uso casual. Sin embargo, si Sue crece en un familia estresada o en un ambiente donde el abuso de sustancias es común y se tropieza con más tensiones como adulta con el tiempo, podría pasar del uso casual a regular para la adicción verdadera.

Sabemos que los hijos de alcohólicos tienen cuatro veces mayor riesgo de volverse alcohólicos que los hijos de los no alcohólicos. Los científicos también están estudiando si los adictos nacen con endorfinas inadecuadas, los químicos cerebrales que regulan el estrés.

Dejándolo

Ser un adicto significa que la adicción ha abrumado su existencia total. “Cuando habla con los drogadictos sobre sus experiencias, le dirán que no hay nada en su vida excepto las drogas,” dice Leshner. Así que acabar con una adicción a menudo implica cambios del estilo de vida importantes. Para Sol, significó perder a la mayoría de sus amigos que también eran adictos. También tuvo que lidiar con sentimientos que había contenido por años con las drogas. “Usar drogas lo previene de aprender a cómo manejar las emociones. Usted no experimenta el proceso de maduración,” él explica.

La fuerza de voluntad no es un factor para dejar la adicción debido a que la adicción también daña esa facultad. Es por eso que Leshner lo llama una “enfermedad de recaídas.” La mayoría de los adictos que buscan tratamiento recaen varias veces antes de dejar el hábito.

Tratamientos Nuevos

Durante años, las adicciones a la heroína y narcóticos han sido tratadas exitosamente con metadona, la cual mitiga los síntomas de abstinencia y bloquea el efecto de la droga. La naltrexona es otro fármaco comúnmente usado para la adicción de alcohol y narcóticos.

Un fármaco nuevo, bunenorfina, ha mostrado resultados prometedores al tratar a los adictos narcóticos. Útil para la desintoxicación, la bunenorfina (normalmente combinada con la naltrexona) también puede usarse para terapia de mantenimiento. La bunenorfina tiene menos “efecto de altura” en relación con la metadona y puede recetarse por psiquiatras y otros médicos que han recibido capacitación especial breve. En contraste, la metadona, sólo puede prepararse en una clínica autorizada especialmente. Por otro lado, los científicos están trabajando en una “vacuna” contra la cocaína, la cual podría usarse para inocular a los adictos que recaen.

Sin embargo, es poco probable que una píldora mágica alguna vez sea encontrada para “curar” la adicción. “Sin importar lo que hace con el medicamento, creo que siempre necesitará tratamiento psicológico para proporcionar apoyo y controlar el comportamiento,” dice Jan Kaufman, Director de Substance Abuse Treatment en the North Charles Foundation en Cambridge, Massachusetts.

Por otro lado, el ejercicio aeróbico ofrece una manera simple y natural de ayudar a combatir la adicción. Durante el ejercicio aeróbico, los niveles de dopamina se incrementan en las áreas del cerebro involucradas con la adicción y los sentimientos de depresión y ansiedad disminuyen.

Diagnosticando la Adicción

Los problemas de drogas y de alcohol pueden afectar a cualquiera de nosotros sin importar edad, sexo, raza, estado civil, lugar de residencia, nivel de ingreso o estilo de vida.

Podría tener un problema con las drogas o el alcohol, si:

  • Si no puede predecir si usará o no drogas o se emborrachará.
  • Cree que necesita beber y/o usar drogas para divertirse.
  • Recurre al alcohol y/o drogas después de una confrontación o discusión o para aliviar sentimientos incómodos.
  • Necesita beber más o usar más drogas para obtener el mismo efecto como lo tuvo previamente.
  • Bebe y/o usa drogas solo.
  • Tiene periodos de pérdida de memoria.
  • Tiene problemas en el trabajo, en la escuela o en sus relaciones personales por beber o usar drogas.
  • Se hace promesas o a otros de que dejará de emborracharse o de usar drogas pero es incapaz de cumplirlas.
  • Se siente solo, atemorizado, triste y deprimido.

 

Adaptado de “Just the Facts” publicado por la US Substance Abuse and Mental Health Services Administration.

En el número de Diciembre de la revista Nature Neuroscience Reviews Volkow y Li (Volkow & Li, 2004) revisan diferentes avances sobre la neurobiología de las adicciones, y las implicaciones para la comprensión de dichos trastornos.

Volkow y Li son dos investigadores que trabajan para dos instituciones estadounidenses (Volkow trabaja en el National Institute on Drug Abuse(1), y Li en el National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism(2)) dedicadas al abordaje de las diferentes problemáticas en relación con el abuso de sustancias. Lo cual pasa por la mejora de los tratamientos (principal preocupación que compartimos los clínicos), pero también del fomento del estudio de la etiología, el desarrollo de estrategias de prevención a nivel social, la mejora de las leyes, la percepción social de las personas con adicciones o la implicación de las compañías farmacéuticas en el desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento de las adicciones.

En su revisión de los nuevos avances de la neurobiología de las adicciones, inevitablemente están presentes todos estos intereses, y el trabajo pretende una concienciación a distintos niveles, profesional, institucional y social de una perspectiva médica de las adicciones, para que pasen a ser vistas como enfermedades cerebrales crónicas. Presentan para ello una actualización de los conocimientos neurobiológicos de las adicciones, planteando que tras el uso crónico de sustancias se producen unas modificaciones a nivel cerebral de larga duración que explicarían gran parte de las conductas asociadas a la adicción, como la compulsividad en el consumo, o la concentración del interés en torno al consumo con abandono de otras áreas.

Voy a resumir los principales datos que exponen en su trabajo en cuanto a los mecanismos subyacentes en el mantenimiento de las adicciones (el eje central de su trabajo), dejando de lado algunos apartados como los dedicados a la prevención (lo más precoz posible en la adolescencia, programas educativos sobre riesgos, combinados con desarrollo de actividades alternativas, todo ello adaptado según el contexto sociocultural), tratamiento (abordaje multidisciplinar combinando el tratamiento farmacológico con abordaje psicoterapéutico no sólo limitado al abordaje de síntomas diana sino que pueda contemplar implementar funciones deficitarias o no existentes) por ser de menor novedad, o los de política sanitaria.

Fundamentos para la revisión de esta área de conocimiento

Por una parte, estudios recientes han mostrado que el uso repetido de drogas produce cambios en el cerebro que permanecen durante largos períodos y limitan el control voluntario. Esto unido a los nuevos conocimientos sobre el modo en que los factores ambientales, genéticos y evolutivos contribuyen a la adicción, proporcionan una base según los autores como para modificar el abordaje de la prevención y el tratamiento de las drogadicciones.

A lo largo de todo el trabajo, Volkow y Li se refieren a la “adicción a drogas”, que definen como un intenso deseo por la droga con una capacidad reducida para controlar el ansia de consumir dicha sustancia, incluso al precio de consecuencias adversas serias. El uso de este término, pretende evitar confusiones con la dependencia física que aparecería en la “dependencia a drogas”, tal y como se define el trastorno en el DSM-IV(3).

Las manifestaciones conductuales aberrantes que ocurren durante la adicción han sido entendidas por muchos como “elecciones” del individuo adicto, pero estudios de neuroimagen cerebral recientes han revelado una disrupción subyacente en regiones que son importantes para los procesos de motivación, recompensa y control inhibitorio. Esto plantearía la adicción a las drogas como una enfermedad cerebral, y el comportamiento anormal asociado sería resultado de la disfunción del tejido cerebral. Así, aunque inicialmente la experimentación y el uso recreativo de la droga es voluntario, una vez se establece la adicción este control se ve afectado notablemente. No obstante, no todos los adictos experimentan estos cambios a nivel cerebral lo que plantea la necesidad de más investigación en este campo.

 Para que se desarrolle la adicción, se requiere la exposición crónica a la sustancia, e implica interacciones complejas entre los factores biológicos y ambientales. Esto quizás explique el porqué unos individuos se vuelven adictos y otros no, y el fracaso de modelos puramente biológicos o puramente ambientales a la hora de intentar comprender estos trastornos.

 Recientemente se han producido importantes descubrimientos sobre el modo en que las drogas afectan a la expresión genética(4), a los productos proteicos y a los circuitos neuronales, y sobre cómo dichos factores biológicos pueden afectar al comportamiento humano.

 La adicción: un trastorno del desarrollo.

Diversas conductas normales durante la adolescencia (etapa en la que suelen iniciarse las adicciones) -como la toma de riesgos, la búsqueda de novedades o la respuesta a la presión del grupo- incrementa la propensión a experimentar con drogas legales e ilegales, lo que pudiera ser un reflejo de un desarrollo incompleto de determinadas áreas cerebrales (por ejemplo, mielinización de algunas regiones del lóbulo frontal), implicadas en los procesos de control ejecutivo y motivación. Además, los estudios indican que la exposición a las drogas durante la adolescencia puede producir efectos funcionales y estructurales diferentes a si la misma exposición se produce en adultos. Por ejemplo, en roedores se ha observado que la exposición a la nicotina en la etapa equivalente a la adolescencia produce un incremento del valor de refuerzo de la nicotina en etapas ulteriores de la vida, amén de múltiples cambios en los receptores celulares. Se requieren más trabajos para determinar si es esta la razón por la que los adolescentes parecen hacerse adictos a la nicotina con menos exposición que los adultos. Igualmente sería interesante conocer si neuroadaptaciones similares ocurren con el uso del alcohol en la adolescencia, que pudieran explicar la mayor vulnerabilidad al alcoholismo en individuos que empezaron a tomar alcohol a una edad temprana.

 Neurobiología de las drogas de abuso.

Diversos neurotransmisores se han implicado en los efectos de las drogas de abuso (GABA, glutamato, acetilcolina, dopamina, serotonina, o las endorfinas). De estos, la dopamina se ha asociado de forma consistente con el efecto de refuerzo de la mayoría de las drogas de abuso. Estas aumentan las concentraciones de dopamina extracelular en regiones límbicas, incluyendo el núcleo accumbens. Específicamente, dichos efectos de refuerzo parecen deberse a su capacidad para sobrepasar la magnitud y la duración de los incrementos rápidos de dopamina que desencadenan los refuerzos naturales como la comida o el sexo. Dichas diferencias cuantitativas y cualitativas con respecto al incremento de dopamina que las drogas inducen explicarían porqué los refuerzos naturales no conducirían a la adicción (5).

El efecto sobre la dopamina es directo en algunas drogas (cocaína, anfetamina, éxtasis), mientras que otras sustancias afectan a neurotransmisores implicados en la regulación de la dopamina (nicotina, alcohol, opiáceos o marihuana).

Según parece, y a diferencia de lo que se creía hasta ahora, los incrementos de dopamina no se relacionan directamente con la recompensa, sino con la predicción de recompensa y con la “relevancia”. La relevancia se refiere a la capacidad de ciertos estímulos o cambios ambientales para producir una activación o desencadenar un cambio atencional-conductual. La relevancia, que añadida a la recompensa, se aplica a los estímulos aversivos, nuevos e inesperados, afecta a la motivación para buscar la anticipada recompensa y facilita el aprendizaje condicionado. Esto proporciona una perspectiva diferente de las drogas, ya que implica que los incrementos de dopamina inducidos por las drogas motivarán inherentemente la búsqueda de más droga, independientemente de si los efectos de la droga son conscientemente percibidos como placenteros o no.

Los incrementos de dopamina inducidos por las drogas facilitan asimismo el aprendizaje condicionado, de manera que los estímulos neutros que se asocian con la droga quedan condicionados (por ejemplo encuentros con cierta gente, ciertos lugares como discotecas, etc.). Una vez condicionados, pueden por sí mismos aumentar la dopamina y desencadenar el deseo de consumir. Esto puede explicar el riesgo de las personas con una adicción de recaer cuando se exponen a un entorno en el que previamente se ha consumido la droga, y englobaría parte de lo que Ingelmo y cols. han denominado el “contexto drogado” (Ingelmo y cols., 2000).

Neurobiología de la adicción a las drogas

La adicción es probablemente el resultado de los cambios neurobiológicos asociados con alteraciones crónicas e intermitentes a niveles suprafisiológicos de los sistemas dopaminérgicos. Volkow y cols. (Volkow y cols., 2004) han postulado que las adaptaciones en estos circuitos dopaminérgicos hacen al adicto más sensible a los picos (incrementos rápidos) de dopamina que se producen con las drogas de abuso, y menos sensibles a los incrementos fisiológicos producidos por los refuerzos naturales (comida y sexo). Estas adaptaciones ocurren tanto a nivel de la fisiología celular (alteración de factores de transcripción, que regulan la expresión de determinados genes, algunos en particular implicados en plasticidad de las sinapsis), como a nivel morfológico en los circuitos cerebrales regulados por la dopamina. Por ejemplo, la administración crónica de cocaína o anfetaminas a roedores produce un aumento de la densidad tanto de dendritas como de espinas sinápticas en el núcleo accumbens y en la corteza prefrontal. Este cambio morfológico se cree que facilita un incremento de la valencia motivacional de la droga.

 Igualmente, hay cambios a nivel de los neurotransmisores, no sólo para dopamina, sino también para el glutamato, el GABA, la serotonina o los opiáceos. Estos cambios determinan un funcionamiento alterado de determinados circuitos cerebrales, algunos de los cuales están implicados en la asignación de relevancia o el control de la inhibición; alteración que se asocia a conducta compulsiva (corteza orbitofrontal) y desinhibición (circunvolución anterior del cíngulo). Dichas anomalías en estas regiones frontales del cerebro pudieran estar tras la naturaleza compulsiva de la administración de la droga en los adictos o en su incapacidad para controlar las ansias de consumir cuando se encuentran expuestos a la droga. En adictos a cocaína, los estudios de neuroimagen muestran un descenso de la actividad dopaminérgica (estimada por la densidad de receptores D2) en la corteza orbitofrontal y en la región anterior de la circunvolución del cíngulo. La dopamina tiene una función inhibitoria, que al perderse podría redundar en un exceso de actividad en dichas áreas. Asimismo, parecen existir cambios a nivel de circuitos dopaminérgicos mesocorticales (6).

Vulnerabilidad a la adicción

 Factores genéticos: Se estima que entre el 40-60% de la vulnerabilidad a la adicción se explica por factores genéticos. Existen datos sobre numerosas regiones cromosómicas asociadas al abuso de drogas pero sólo unos cuantos genes en humanos que presentan un polimorfismo donde la presencia de un alelo bien predispone o protege frente a la adicción entre otras, al alcohol, la nicotina o la codeína. No obstante, la mayoría de los estudios genéticos están pendientes de ser corroborados mediante la replicación de los mismos.

Factores ambientales: Se ha asociado la propensión a auto-administrarse drogas el bajo nivel socioeconómico, el apoyo parental pobre y la disponibilidad de la droga. El estrés puede ser un factor común en numerosos factores ambientales que incrementan el riesgo de abusar de drogas, si bien los mecanismos últimos a través de los cuales ejercería el estrés su influencia no se conocen en detalle.

 Existen algunos datos procedentes de estudios de neuroimagen en animales, donde factores ambientales modifican el cerebro y estos cambios a su vez, alteran las respuestas conductuales a las drogas de abuso. Por ejemplo, en primates el estatus social afecta a la expresión de receptores dopaminérgicos (D2) a nivel cerebral, lo que a su vez modifica la propensión a la auto-administración de cocaína. Así los animales con un rol dominante tienen una alta densidad de receptores D2 y son reacios a administrarse cocaína, y lo contrario en los de rol sumiso. En estudios con animales, se ha demostrado que el incremento de receptores D2 en el núcleo accumbens disminuye marcadamente el consumo de drogas. Este mecanismo se postula como una posible explicación del modo en que los estresores podrían modificar el riesgo de consumir drogas.

Comorbilidad con enfermedades mentales: El riesgo de abuso de sustancias y de adicción es mayor en pacientes con enfermedades mentales, lo que probablemente refleja una superposición de factores genéticos, ambientales y neurobiológicos comunes. Es probable no obstante que se den diferentes factores neurobiológicos dependiendo del curso temporal. En algunos casos la adicción a drogas y los trastornos mentales parecen suceder de forma independiente, pero en ocasiones puede ocurrir una dependencia secuencial (7). Si la dependencia es lo que ocurre primero, esto podría representar que alguno de los cambios neurobiológicos inducidos por el consumo crónico puede predisponer a la dependencia.

 Comentario final
 Hechas las salvedades sobre las posibles motivaciones subyacentes en los autores, existen algunos datos que empiezan a ser relevantes de cara a nuestra práctica clínica.
En el plano teórico, se apunta un posible sustrato neurobiológico a la valencia motivacional de las interpretaciones: los incrementos de dopamina en las áreas cerebrales mencionadas. Para ahondar en esta idea podríamos realizar la siguiente hipótesis: una intervención terapéutica gestada a partir de recoger los deseos, sistemas defensivos y ansiedades prevalentes en los distintos sistemas motivacionales amén de la interacción entre ellos en un momento dado del tratamiento, si tiene una alta valencia motivacional, la misma podría traducirse en el sustrato neurobiológico en un incremento de dopamina en el núcleo accumbens.
Esta hipótesis, no más allá de una especulación, encierra un gran valor intrínseco. La posibilidad de encontrar en un futuro un método externo al psicoanálisis para revalidar la bondad de las intervenciones terapéuticas. De ser así serían no obstante, necesarias ambas validaciones, las propias del psicoanálisis en cuanto a la bondad de una intervención junto con las provenientes de la neurociencia, a fin de descartar la fuerza motivacional que la mera gratificación de los deseos del paciente pueda tener.
En cuanto a la técnica en sí en el trabajo con las adicciones, destacan a mi modo de ver dos puntos:

- Por un lado, un descenso en el énfasis en el placer de la droga, en la medida que estímulos asociados desencadenan tanto o incluso más el consumo que la propia percepción consciente del placer derivado del mismo.

- Por otro, la importancia de la reexperimentación, lo más vívidas posible de las circunstancias alrededor del consumo, dado que las mismas actúan como determinantes del ansia de consumir en muchos casos, y que nos abre la posibilidad a partir del acoplamiento experiencial(8), de introducir nuevas asociaciones a dichos estímulos.

Igualmente, es necesario mencionar aquellos aspectos que los autores dejan fuera. La revisión se centra en los factores que perpetúan la adicción, sin atender a los que la inician, ni a los que la ponen fin. De cara a una comprensión de la neurobiología de las adicciones existen dos grandes grupos de sujetos cuyo estudio es de particular interés: los consumidores no adictos y los ex-adictos.

 En el primer caso, por los factores de resistencia a la adicción (que al menos intuitivamente van más allá del polimorfismo genético en los enzimas que metabolizan las drogas), y la compleja interacción entre factores ambientales y genéticos, inmersos además en el contexto del desarrollo psicobiológico.
En el segundo, porque los ex –adictos suponen un agujero a esta hipótesis médica, de enfermedades crónicas cerebrales, teniendo en cuenta la abundante casuística de pacientes que pueden abandonar el consumo de drogas sin que existan tratamientos farmacológicos específicos, especialmente en el caso de la cocaína [incluso los que están en estudio (Topiramato, Gabapentina, Tiagabina...) ejercen su acción de forma indirecta en sistemas de neurotransmisión ampliamente distribuidos a nivel cerebral, no directamente sobre la dopamina ni específicamente en las áreas implicadas]. En estos pacientes ¿Persisten estas alteraciones al margen del abandono del consumo? ¿Se corrigen a través del acoplamiento de experiencias o por otros mecanismos?

Igualmente, el análisis de las características neurobiológicas parece aún englobar grupos demasiado heterogéneos. Se hace difícil pensar en un mismo sustrato neurobiológico en pacientes con una adicción cuyo deseo sea evitar el displacer, que aquellos donde se obtiene un placer consciente con el consumo. O las diferentes codificaciones de la adicción, las diferentes representaciones del self, etc. en último extremo suponen variaciones importantes aún no consideradas. En esta circunstancia, la finura del análisis del deseo y su codificación por el individuo que el psicoanálisis puede aportar, puede suponer un aporte para hacer avanzar en especificidad estos estudios biológicos.

Finalmente, se ha de estar alerta sobre la implícita pasivización y el sesgo farmacológico que pueden acarrear estas hipótesis, lo que a su vez puede incidir negativamente sobre la motivación de muchas personas para abandonar el consumo de drogas; modelo que, en el momento presente, está alejado del consenso generalizado sobre el tratamiento de las drogodependencias: abordaje multidisciplinar donde se complementen un abordaje psicoterapéutico, con un tratamiento psicofarmacológico y el manejo de los conflictos en el contexto social del individuo.

BIBLIOGRAFÍA

 

Bleichmar, H. (2001) El cambio terapéutico a la luz de los conocimientos actuales sobre la memoria y los múltiples procesamientos inconscientes. Aperturas Psicoanalíticas, 9.

Ingelmo, J., Ramos, M.I., Méndez, J.A., González, E. (2000) El enfoque Modular-Transformacional de la psicopatología: su aplicación al problema de la dependencia de drogas. Aperturas Psicoanalíticas, 5.

Volkow, N.D., Ting-Kai, L. (2004) Drug addiction: the neurobiology of behaviour gone awry. Nature Neuroscience Reviews, vol 5: 963-970.

Volkow, N.D. y cols. (2004) Dopamine in drug abuse and addiction: results from imaging studies and treatment implications. Mol. Psychiatry, vol 9: 557-569.

La historia de las adicciones va unida a la historia del hombre. Fumar cigarrillos, beber alcohol, mascar hojas de coca, esnifar preparados psicoactivos, beber pócimas, fumar marihuana, utilizar el opio para el dolor, etc., son ejemplos bien conocidos de algunas de las sustancias que el hombre ha utilizado a lo largo de la historia y sigue utilizando. Más actualmente, junto a las anteriores, y sus derivados industriales o químicos, destacan las nuevas adicciones, unas derivadas de sustancias, como es el caso de la heroína, la cocaína, las drogas de diseño, el LSD, entre las más importantes, y otras adicciones comportamentales sin sustancia, como resultado de nuestra sociedad tecnológica, como la adicción al Internet, a los juego de azar, al teléfono móvil, a los teléfonos eróticos, al sexo, a las compras, y a un amplio etcétera de conductas que pueden llegar a ser adictivas (Becoña, 1998b).

Una característica central a las conductas adictivas es la pérdida de control. La persona con una conducta adictiva no tiene control sobre esa conducta, aparte de que la misma le produce dependencia, tolerancia, síndrome de abstinencia y una incidencia negativa muy importante en su vida, que va a ser en muchos casos la causa de que acuda en busca de tratamiento o le fuerzen a buscarlo. Gossop (1989) definió como elementos característicos de una adicción: 1) un fuerte deseo o un sentimiento de compulsión por llevar a cabo la conducta particular (especialmente cuando la oportunidad de llevar a cabo tal conducta no está disponible); 2) la capacidad deteriorada para controlar la conducta (especialmente, en términos de controlar su comienzo, mantenimiento o nivel en el que ocurre); 3) malestar y estado de ánimo alterado cuando la conducta es impedida o la deja de hacer; y 4) persistir en la conducta a pesar de la clara evidencia de que le está produciendo graves consecuencias al individuo. En la misma línea, Echeburúa (1999) considera como características principales de las conductas adictivas la pérdida de control, la fuerte dependencia psicológica, la pérdida de interés por otras actividades gratificantes y la interferencia grave en la vida cotidiana.

Si tuviésemos que hablar de diferencias entre las adicciones del pasado y las actuales, nosotros consideramos que hay tres diferencias fundamentales entre unas y otras. Estas son:

1. La disponibilidad y comercialización (sea de tipo legal o ilegal), a lo largo de todo el planeta, de sustancias o productos que producen adicciones en los individuos.

2. La pérdida del sentido simbólico y del valor cultural que tenían en el pasado muchas de las adicciones actuales, que en aquel contexto se consumían controladamente de un modo mormativizado y ritualizado.

3. El cambio social que facilita el individualismo, la búsqueda del placer inmediato y la satisfacción de todas las necesidades que el individuo piensa le son imprescindibles facilitando, con ello, caer en las adicciones.

Respecto a la primera, hoy es indudable que la disponibilidad de sustancias y conductas con poder adictivo es enorme. Además, las sustancias se han miniaturizado, en el sentido comercial y físico, consiguiéndose con ello una posibilidad de transporte de las mismas fácil y casi ilimitado en cantidad (Westermeyer, 1998). Por ejemplo, no es igual el número de dosis para el consumo que obtenemos de una tonelada de hoja de coca que de una tonelada de cocaína. La segunda permite multiplicar el número de dosis para el consumo por varias cifras respecto a la primera.

El mayor problema que tienen las adicciones no son habitualmente los efectos que producen a corto plazo. El problema está en los efectos que produce a medio y a largo plazo. Así, muchos fumadores de cigarrillos morirán, años después de fumar ininterrumpidamente, de cáncer de pulmón o de enfermedades cardiovasculares (Becoña y Vázquez, 1998); muchos bebedores excesivos de alcohol, o alcohólicos, morirán de enfermedades hepáticas o de accidentes; muchas personas dependientes de la heroína o de la cocaína morirán de enfermedades causadas por estas, como ha ocurrido y está ocurriendo con el SIDA, la hepatitis, infecciones, etc., aparte de los problemas sociales que causan en forma de robo, extorsión, problemas legales, familiares, etc. Lo mismo podemos decir de las otras adicciones, donde en muchos casos la ruina económica es un paso previo al resto de los problemas legales, familiares, físicos, etc.

Estado actual

Hoy día, el primer elemento relevante en las adicciones es delimitar qué entendemos por adicción. A pesar de que hay criterios específicos para los distintos trastornos, como la dependencia de sustancias psicoactivas, el juego patológico, etc., todos parten de los criterios de dependencia de sustancias psicoactivas, dado que, además, en las adicciones, sean con o sin sustancia, se dan los fenómenos de pérdida de control, tolerancia, síndrome de abstinencia, etc. En esta línea, para el DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) la dependencia de sustancias psicoactivas se caracteriza por un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres o más de los síntomas que indicamos a continuación, y durante un período continuado de 12 meses. Estos síntomas son los siguientes:

1. Tolerancia, definida por cualquiear de los siguientes ítems: a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado; b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.

2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems: a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia; b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.

3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.

4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.

5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (por ej., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (por ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.

6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas, debido al consumo de la sustancia, y

7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo (por ej., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).

El DSM-IV también considera el abuso de sustancias una condición menos grave que la dependencia.

En el caso de la dependencia de sustancias, cuando nos referimos a conductas sin sustancia, el diagnóstico sería el mismo sustituyendo sencillamente la palabra sustancia por “específica” conducta adictiva (ej., juego, sexo, etc.), con los matices para esa específica conducta (Echeburúa, 1999).

Técnicas de tratamiento para las adicciones y aplicaciones

Objetivos a conseguir en el tratamiento de una conducta adictiva

Son muchas las distintas sustancias y conductas a las que las personas pueden adquirir dependencia. En cualquier intervención terapéutica con una persona con una adicción hay varios objetivos a conseguir en el proceso de tratamiento. Estos van graduados en función de la propia dependencia; es decir, poco se puede hacer con una intervención psicológica si la persona está intoxicada cuando acude a consulta; o, poco se puede hacer para intentar que mejore su estilo de vida saludable si no conoce medidas adecuadas para hacerlo.

El primer objetivo del tratamiento es que la persona con una adicción asuma que precisa tratamiento. Tanto en las drogas legales como en las ilegales hay un proceso de negación de muchos de los adictos a las mismas (Becoña, 1998a). La drogas les producen placer, bienestar, satisfacción (reforzamiento positivo) y, al tiempo, la propia droga les permite evitar el síndrome de abstinencia (reforzamiento negativo) cuando no consumen o no tienen suficiente dosis. Por ello, la dependencia se mantiene en el tiempo y el proceso de reforzamiento hace que las graves consecuencias que suelen acompañarle impidan, al principio, asumir el problema. Aparte, por los procesos de cambio, se sabe que la persona tiene que pasar por distintas fases antes de asumir que tiene que hacer un cambio.

Una vez que la persona ha asumido que tiene que cambiar va a solicitar distintos tipos de ayuda. Y es entonces de gran importancia hacerle ver claramente que precisa ayuda, que tiene que cambiar su conducta por las graves y evidentes consecuencias que le están produciendo, pero que la persona no ve en ese momento (por ejemplo, le han despedido del trabajo, ha tenido que abandonar los estudios, tiene conflictos familiares, le ha detenido la policía, tiene que ingresar en prisión, sus relaciones sociales han cambiado y ahora se relaciona sólo con amigos consumidores, etc.).

Superada la fase de negación del problema o minimización del mismo, hay que delimitar claramente el problema por el que acude, factores relacionados y otros problemas que ha causado la dependencia. Esta es la fase de evaluación.

Una vez dentro del tratamiento, éste se va a orientar inicialmente a que la persona consiga la abstinencia. Aquí va a variar el abordaje según se trate de una persona dependiente del alcohol, la nicotina, la heroína, cocaína o el juego o internet, pero dentro de más aspectos comunes que distintos en lo que atañe a las técnicas de tratamiento que utilizaremos con unos o con otros. Hoy existen, especialmente en el tratamiento de la dependencia de la heroína, junto a los programas orientados a la abstinencia, programas de reducción de daños, fundamentalmente los de mantenimiento de metadona.

En el caso de la heroína, la desintoxicación cobra una gran relevancia, por estar presente en las personas dependientes a la misma tanto la dependencia física como la psicológica. Para la primera, se desintoxica al organismo mediante una interrupción brusca o paulatina de la sustancia. En la cocaína y drogas de síntesis, como en el juego patológico y casi todas las adicciones comportamentales, lo más importante es la dependencia psicológica, de ahí que la deshabituación psicológica se convierte en el aspecto esencial en ellas.

Conseguida la desintoxicación, o lo que es lo mismo que la persona deje de consumir la sustancia, se pasa al proceso de deshabituación psicológica. Este es el proceso más largo y complejo del proceso adictivo, con la excepción de cuando la persona está en un programa de mantenimiento con metadona, en cuyo caso ambos procesos van en paralelo.

La deshabituación psicológica pretende conseguir que la persona dependiente de una sustancia psicoactiva o de una conducta adictiva sea capaz de afrontar la abstinencia. Por ello, en el caso de la dependencia de la heroína y de otras sustancias, se le entrena mediante distintas técnicas en afrontar la vida sin drogas, en poder evitarlas, en rechazarlas y en reorganizar su ambiente de modo que pueda estar sin ellas (Becoña y Vázquez, 2001). Esta es una de las partes más complejas de todo el proceso dado que las personas que acuden a tratamiento en ocasiones llevan un buen número de años consumiendo. Además, muchos han descubierto que cuando se encuentran mal pueden ponerse mejor rápidamente consumiendo drogas. De ahí la relevancia que tiene el entrenamiento en estrategias de afrontamiento ante las situaciones de riesgo para el consumo. Las drogas producen efectos inmediatos. Entre el consumo y su efecto pasan pocos segundos. Hay también una gran disponibilidad de ellas y la persona sabe como acceder a las mismas. Entrenarlo adecuadamente en que adquiera habilidades para vivir sin drogas, que se encuentre bien subjetiva y anímicamente y que tenga apoyo en su ambiente, son algunas de las claves del éxito de un tratamiento. No se debe olvidar que las drogas consiguen no solo un efecto inmediato, sino que por el consumo previo se han hecho claramente reforzantes. Hay que buscar alternativas de refuerzo para el individuo y para que pueda contraponer las consecuencias negativas del consumo (ya que, cuando es adicto, solo ve las positivas) a las ventajas que tiene no consumir a nivel personal, familiar, social, etc.

Finalmente, si la persona cambia su estilo de vida anterior por un estilo de vida saludable, es más probable que mantenga la abstinencia a largo plazo. Aunque ello es hoy claro, la realidad nos muestra que un cambio en el estilo de vida no siempre es fácil, especialmente en los adictos a opiáceos, y va a depender de múltiples circunstancia, tanto del sujeto como de la familia y del medio social, oportunidades, madurez, etc. Cuando conseguimos un cambio en el estilo de vida relacionado con la abstinencia, entonces es más probable y fácil conseguir mantener la abstinencia tanto a corto como a largo plazo. El análisis de la comorbilidad, relacionado con el cambio en el estilo de vida, cobra una gran relevancia. Hacer un seguimiento de ella y poder intervenir en los problemas asociados al consumo de drogas puede ser uno de los factores que facilitan el mantenimiento de la abstinencia.

El proceso de tratamiento de las adicciones: modelo general

A continuación exponemos un modelo general para el tratamiento de cualquier adicción. Con ello se puede ver también que las comunalidades entre las mismas permiten partir de un modelo general de tratamiento, aunque hay alguna técnica específica para adicciones concretas como veremos en un punto posterior.

Las fases de un tratamiento para una persona con una adicción consta de las etapas de demanda del tratamiento, evaluación, tratamiento y seguimiento. A su vez, dentro del tratamiento, se distinguen seis fases: desintoxicación o mantenimiento; deshabituación psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia o dejar de hacer la conducta; normalización, cambio de estilo de vida anterior y búsqueda de nuevas metas alternativas a la adicción; prevención de recaídas; programa de mantenimiento o programa de apoyo a corto, medio y largo plazo; y, cuando sea necesario, programa de juego controlado o programas de reducción de daños (ej., en la dependencia de la heroína). Además, en éste como en otros trastornos, y por los problemas asociados al mismo, el psicólogo tiene que poner en marcha todos los recursos terapéuticos disponibles que nuestra ciencia nos proporciona.

En la tabla 1 se exponen con detalle dichas fases, el objetivo básico a conseguir en cada una de ellas, los elementos que debemos considerar y los procedimientos técnicos necesarios. Se exponen también, las técnicas de tratamiento más importantes que se utilizan, prestando una atención especial a los aspectos motivacionales antes del tratamiento, a la prevención de la recaída y al mantenimiento a largo plazo. Las aplicaciones de este tratamiento pueden verse en Becoña (1996a, 1998a, 2001) y Becoña y Vázquez (2001).

Tabla 1 Esquema general para el tratamiento de una conducta adictiva

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1. Demanda de tratamiento

Objetivo básico: analizar la demanda y retener al paciente en tratamiento.

Elementos a considerar: motivación para el cambio, estadios de cambio, recursos disponibles, apoyo de su medio, tratamientos previos, conocimientos de los tratamientos disponibles, tratamiento que desea, analizar quién está implicado en la demanda, por qué, etc.

Procedimientos técnicos: entrevista motivacional, escalas para evaluar aspectos motivacionales y estadios de cambio.

2. Evaluación y análisis funcional

Objetivo básico: conocer las áreas donde es más necesario e inmediato realizar cambios; conocer las áreas donde hay que realizar cambios a medio plazo; conocer las áreas donde los cambios a través del tratamiento y la reinserción social le pueden llevar a una vida normalizada. Con toda esa información disponible se realizará el análisis funcional de la conducta de juego y otras conductas asociadas al problema o problemas relacionados.

Elementos a considerar: evaluación individual, familiar, social, etc.

Procedimientos técnicos: entrevista clínica, autoinformes, cuestionarios, medidas psicofisiológicas, etc.

3. Tratamiento

Fase I. Desintoxicación o mantenimiento (ej., en el caso de la dependencia de la heroína)

Objetivo básico: desintoxicación física de la sustancia.

Elementos a considerar: tipo de desintoxicación en función de su petición, posibilidades asistenciales, recursos, etc., desde la ambulatoria a la hospitalaria.

Procedimientos técnicos: intervención médica frente a la hospitalaria para la consecución de la desintoxicación sin sufrir los síntomas del síndrome de abstinencia de los opiáceos.

Fase II. Deshabituación psicológica o consecución de la abstinencia de la sustancia o dejar de realizar la conducta

Objetivo básico: lograr la completa deshabituación psicológica a los indicios que conducen al paciente al consumo de la droga o a la realización de la conducta adictiva.

Elementos a considerar: adherencia al tratamiento, fase del tratamiento, aceptación del tratamiento propuesto, etc.

Procedimientos técnicos: técnicas conductuales y cognitivas para la consecución de la abstinencia (por ejemplo, exposición con prevención de la respuesta, control de estímulos, entrenamiento en solución de problemas, entrenamiento en reducción del estrés, relajación, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de afrontamiento, reestructuración cognitiva, etc.). Se utilizará terapia individual, grupal y familiar.

Fase III. Normalización, cambio del estilo de vida anterior y búsqueda de nuevas metas alternativas a su conducta adictiva.

Objetivo básico: normalización en el sentido de ir adquiriendo más responsabilidades en el trabajo, en los estudios, en la familia, con los amigos, con la pareja, etc.; pago de las deudas; búsqueda de trabajo si no lo tiene, etc.

Elementos a considerar: grado de deterioro, si trabaja o no, si está o no separado, si padece enfermedades físicas (ej., SIDA, hepatitis), etc.

Procedimientos técnicos: planificación de metas y objetivos, entrenarlo en adquirir nuevas habilidades, entrenamiento en asertividad, programa psicoeducativo, entrenamiento en solución de problemas, etc.

Fase IV. Prevención de recaídas

Objetivo básico: entrenarlo en técnicas de prevención de la recaída para que se mantenga abstinente a lo largo del tiempo.

Elementos a considerar: superación de las fases anteriores, mantenimiento de la abstinencia, efecto de la violación de la abstinencia.

Procedimientos técnicos: técnicas de prevención de recaídas (por ejemplo, autoinstrucciones, entrenamiento en solución de problemas, etc.).

Fase V. Programa de mantenimiento o programa de apoyo a corto, medio y largo plazo

Objetivo básico: entrenarlo en estrategias de mantenimiento de la abstinencia a largo plazo y en cómo mejorar su calidad de vida.

Elementos a considerar: apoyo familiar, visitas de seguimiento a largo plazo, asistir a asociaciones de autoayuda, etc.

Procedimientos técnicos: entrenamiento en relajación, programación de actividades, procedimientos de manejo de estrés, etc.

Fase VI. Cuando sea necesario: programa de reducción de daños, programa de juego controlado, etc.

Objetivo básico: en el caso de la dependencia de la heroína reducir la prevalencia de VIH y mejorar los problemas causados por las drogas; en el juego patológico reducir la conducta de juego a un nivel donde no le acarree graves problemas.

Elementos a considerar: grado de deterioro de la persona, falta de adherencia al tratamiento psicológico, problemas psiquiátricos asociados, aceptación de este tipo de programa.

Procedimientos técnicos: intervención mínima, programa psicoeducativo, educación para la salud y prácticas de seguridad ante la transmisión de enfermedades (SIDA, hepatitis, etc.), técnica de control de estímulos, educación sobre el juego y las leyes de la probabilidad, educación a nivel familiar, laboral y de tiempo libre.

4. Seguimiento

Objetivo básico: conocer la evolución de la persona después del alta terapéutica.

Elementos a considerar: modo de realizarlo (personalmente, en su casa, teléfono).

Procedimientos técnicos: entrevista, autoinforme, urionoanálisis, etc.

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Queda claro, inicialmente, que lo que se pretende es que la persona consiga la abstinencia. Este sigue siendo hoy el objetivo básico, aunque no se debe descartar una mejora en las condiciones de vida del individuo manteniendo la realización de la conducta a niveles bajos (ej., en el juego controlado o en los programas de reducción de daños o de sustitutivos opiáceos, como pasa con la metadona), pudiendo ser una meta desde el principio del tratamiento. De este modo se logra retener a la persona en tratamiento, reducir o eliminar su conducta problema y mejorar su funcionamiento cotidiano.

A continuación se exponen las distintas técnicas para los objetivos anteriores.

Incremento de la motivación para el cambio

Hoy se sabe de la importancia que tiene la motivación para el cambio. En las conductas adictivas es frecuente que muchos de los pacientes no acudan a tratamiento. De los que acuden una parte lo abandona después de la primera o primeras sesiones y, de los que acuden, no siempre siguen las instrucciones que se les dan. De ahí que, en los últimos años, este aspecto se haya convertido en un elemento terapéutico más, bajo la denominación de entrevista motivacional (Miller y Rollnick, 1999).

La entrevista motivacional, que se lleva a cabo en los primeros contactos entre el terapeuta y el paciente, es el modo más idóneo para incrementar la motivación para el cambio. No hay que olvidar que no todas las personas con una adicción acuden la primera vez voluntariamente a tratamiento; más bien esto es la excepción. En ocasiones acuden por causas externas, bien sean de tipo familiar o legal. En otros casos para buscar una ayuda puntual. Retener al sujeto en tratamiento, o más bien retenerlo al principio para que luego inicie un tratamiento, es una cuestión fundamental.

Muchas personas que acuden por primera vez a tratamiento piensan que no tienen un problema, que el problema es superficial o que aún no alcanzó el suficiente nivel de gravedad como para que haya que tratarlo. El objetivo de la primera entrevista, si ocurre esto, es convencerle de que sí tiene un problema, o de que alguien cercano a él lo tiene, y de que se le puede ayudar. Además, de poco sirve incluir a una persona en tratamiento si no quiere realizarlo o no está motivado para llevarlo a cabo. De hacerlo, probablemente el tratamiento va a ser inútil, lo va a abandonar a lo largo del mismo o no va a acudir a las siguientes sesiones.

La entrevista motivacional permite abordar la cuestión de la falta de motivación en aquellos sujetos en las fases de precontemplación (cuando no tienen ningún interés en cambiar su conducta) o contemplación (cuando tienen algún interés en cambiar su conducta pero no en este momento, sino en un futuro cercano). En ella se utilizan varias estrategias motivacionales, que han demostrado que son muy eficaces para motivar al paciente a cambiar su conducta. Estas serían ocho: dar información y aconsejar, eliminar obstáculos, dar diversas opciones al paciente para que pueda elegir, disminuir los factores que hacen que la conducta de consumo sea deseable, promover la empatía, dar retroalimentación, clarificar objetivos y proporcionarle ayuda activa. Con la entrevista motivacional podemos no sólo motivar al sujeto para que lleve a cabo el tratamiento sino a derribar las barreras y comenzar efectivamente el proceso de cambio.

Exposición con prevención de la respuesta

La técnica de exposición con prevención de la respuesta es una técnica esencial en el tratamiento de los jugadores patológicos que acuden a tratamiento en España (Becoña, 1996b; Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; González, Jiménez y Aymamí, 1999; Labrador y Fernández-Alba, 1998). Dado que el juego por el que acuden básicamente es por la adicción a las máquinas tragamonedas o el bingo, esta técnica se convierte en central para que consiga dejar de jugar. Pero también es una técnica esencial en las otras adicciones (ej., dependencia de la heroína, adicción al sexo, etc.). Como un ejemplo indicamos a continuación como se aplica a la adicción a las máquinas tragaperras.

El objetivo de la exposición es, valga la redundancia, exponer al jugador a la máquina tragamonedas para que, mediante la presencia de los indicios que se han ido asociando a lo largo del tiempo con la máquina, note las sensaciones molestas que, sin prevención de la respuesta, o con dinero, le llevarían al juego. La prevención de la respuesta tiene como objetivo la imposibilidad de consumar su conducta, en este caso su conducta de jugar.

Los indicios más frecuentemente asociados a la conducta de juego de una persona con dependencia del juego en máquinas tragamonedas es estar presente en el bar, mirar a la máquina, notar como las luces de colores de la máquina van cambiando en sentido hacia arriba, ver como otra persona introduce dinero en la máquina, comprobar como a un jugador le ha tocado un premio, cómo otras personas se fijan en esa persona y comentan algo sobre ello, etc.

La exposición tiene que realizarse en vivo, bien acompañado por el terapeuta, un coterapeuta, o bien, el propio jugador realizar la autoexposición. En este caso es conveniente que lo acompañe un familiar o persona de confianza. Cuando esto último no es posible tendría que autoexponerse por él mismo. Sin duda alguna, si se puede realizar exposición con el terapeuta podemos controlar mejor dicho proceso, aunque es más costoso como procedimiento terapéutico.

En los últimos años, a partir del programa de Ladouceur (ver Ladouceur, 1993; Ladouceur y Walker, 1998a, 1998b), se ha introducido también, junto a la exposición con prevención de la respuesta, el procedimiento de pensar en voz alta y la reestructuración cognitiva cuando la persona está jugando. Con ello se pretende no solo que la persona se exponga a la conducta de juego y no juege sino que con ello cambie sus pensamientos y creencias irracionales por otros racionales, lo que le facilitaría a largo plazo no jugar y mantener, así, más fácilmente la abstinencia.

Control de estímulos

Una técnica que se utiliza con frecuencia es la de control de estímulos que, en el caso del juego patológico es esencial para el tratamiento del individuo (Becoña, 1996b). En este caso, con ella restringimos el acceso a aquellos lugares en donde la probabilidad de jugar es mayor (calles donde hay ciertos bares con máquinas, calles donde hay bingos), u horas de mayor riesgo o de consumir una sustancia (ej., en la zona donde se expende droga). Esto lo hacemos entrenando a la persona en la búsqueda de alternativas a sus anteriores costumbre o a que lo acompañe alguien en las situaciones que son de mayor riesgo para acudir a jugar o a comprar heroína.

Es determinante, en este caso, el control del dinero. Dado que el dinero es uno de los estímulos más importantes para que la persona juegue o compre droga, si no tiene dinero su probabilidad de jugar o comprar droga disminuye radicalmente. En este caso tiene el jugador que transferir todo su dinero a un familiar o a una persona cercana para que se lo controle y para que le dé solo el dinero que precisa para cada día. Además, debe justificar todos los días, a poder ser con tiquetes o facturas, en que lo ha gastado para que no utilice parte de ese dinero para jugar (Fernández-Montalvo y Echeburúa, 1997; Labrador y Fernández-Alba, 1998).

En el caso de la dependencia a opiáceos esta técnica es muy útil en las primeras fases del tratamiento. Algunos de los estímulos más relevantes asociados al consumo son la conducta de búsqueda de drogas, amigos consumidores, lugares habituales de consumo, indicios ambientales, material para el consumo etc. Junto a esta restricción, es importante que la persona sea capaz de generalizar dicho control para que en el futuro no recaiga.

Entrenamiento en solución de problemas

Es un procedimiento por el que se entrena a las personas a reconocer sus problemas, buscar soluciones adecuadas a los mismos e implantar la mejor solución en la situación donde ocurre el problema. Este entrenamiento consta de cinco fases: 1) orientación general hacia el problema; 2) definición y formulación del problema; 3) generación de soluciones alternativas; 4) toma de decisiones; y 5) puesta en práctica y verificación de la solución (D´Zurilla, 1986). En el entrenamiento en solución de problemas, para pasar de una fase a otra, hay que superar previamente la anterior. Cuando no hay suficiente información en una fase concreta, se ha infravalorado o saltado una fase previa, se está en una fase de entrenamiento, o la solución elegida no resulta la adecuada, hay que volver a la fase o fases previas para que una vez haya sido realizada correctamente podamos continuar con las siguientes.

Terapia cognitiva

La terapia cognitiva parte de la premisa de que los trastornos se producen y mantienen debido a una serie de cogniciones subyacentes distorsionadas y a distintos errores en el procesamiento de la información. El tratamiento se orienta a corregir tanto esas premisas distorsionadas como los errores cognitivos (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993). La importancia de las creencias y las urgencias son muy relevantes en la terapia cognitiva. Para Beck, a partir del patrón cognitivo desadaptativo, ocurre la conducta (ej., el consumo) y lo biológico (ej., síndrome de abstinencia). Lo que la terapia cognitiva va a hacer es modificar los pensamientos y creencias erróneas del individuo y enseñarle técnicas de autocontrol. Aunque el planteamiento de la terapia cognitiva pueda parecer reduccionista, en la práctica no lo es. Junto al peso que se le da a la parte cognitiva de la persona, como causa de la explicación del consumo de sustancias, también se consideran como aspectos esenciales sus actuales problemas vitales, evolución desde la infancia, supuestos, estrategias compensatorias, elementos de vulnerabilidad, conducta, etc. De modo semejante, el tratamiento se va a centrar en varios de los aspectos que se relacionan con el problema (ver Beck et al., 1993). Se da gran relevancia a la relación terapéutica dentro del tratamiento y utilizan técnicas cognitivas como el diálogo socrático, la reatribución, las tareas para casa, identificar y modificar las creencias relacionadas con las drogas, relajación, solución de problemas, etc. Conforme avanza el tratamiento, junto al control de las urgencias y creencias asociadas a las mismas, cobra más relevancia la práctica de la activación de creencias de control, los otros problemas asociados a los problemas de consumo y la prevención de la recaída.

Entrenamiento en reducción de la ansiedad y del estrés

Uno de los problemas asociados a la abstinencia del consumo de sustancias, como en el juego patológico, y otras adicciones, es la ansiedad y el estrés asociados a dicho estado. Por ello, es necesario evaluar esta problemática y aplicar técnicas para su control. Los programas específicos pretenden alterar la percepción del grado de amenaza que se le atribuye al estresor, su estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad de los estresores externos y capacitarles para usar estrategias de afrontamiento activas que inhiban o reemplacen las respuestas de estrés incapacitantes.

Como técnica de intervención general se puede utilizar cualquiera de las existentes para este problema, como por ejemplo: el entrenamiento en manejo del estrés y las técnicas de relajación, las técnicas cognitivas, la biblioterapia, el cambio del estilo de vida, etc. En la práctica el entrenamiento en relajación es una técnica ampliamente utilizada junto a las de tipo cognitivo, para cambiar las creencias erróneas sobre las causas de la ansiedad o de los elementos estresantes. Cuando padece un trastorno de ansiedad específico (por ejemplo, ataques de pánico) es necesario aplicar aquellas técnicas específicas que son eficaces para el tratamiento del mismo.

Entrenamiento en habilidades sociales. Muchas personas con dependencia de distintas drogas y en otras adicciones comportamentales se les proporciona entrenamiento en habilidades sociales para mejorar su competencia social. Cuando carecen de habilidades interpersonales e intrapersonales adecuadas, de habilidades para controlar su estado emocional sin acudir a jugar o a consumir la sustancia y de habilidades para manejar su relación de pareja, con los hijos, en el trabajo, etc., este entrenamiento es imprescindible. El entrenamiento en habilidades sociales se convierte de este modo en una parte importante del tratamiento cuando hay un déficit en las mismas (Monti, Rohsenow, Colby et al., 1995). Además, con ello se conseguirá disponer de una estrategia de prevención de la recaída para el futuro. Las situaciones de recaída se dan cuando existe frustración e incapacidad de expresar ira, incapacidad de resistir la presión social, estado emocional negativo intrapersonal, incapacidad de resistir la tentación intrapersonal, entre otras.

La potencial relación entre las pobres habilidades sociales y las actividades de juego o consumo es discutida con los pacientes. Es importante reconocer que las personas con adicciones pueden necesitar más que las habituales habilidades sociales para afrontar sus conflictos relacionales. Por ejemplo, algunos jugadores necesitan entrenamiento en asertividad para mejorar su habilidad para rechazar las invitaciones para jugar con sus amigos. El juego de roles puede ser utilizado para mejorar las habilidades de comunicación. Este entrenamiento se focaliza sobre las consecuencias negativas de jugar y cómo la carencia de adecuadas habilidades sociales es un factor que contribuye a ello.

Control de la ira y de la agresividad

En ocasiones, la persona con dependencia de sustancias tiene problemas asociados de ira y agresividad. Los mismos, a su vez, le acarrean distintos problemas en su medio familiar, social o policial. Si esto ocurre pueden incrementar aún más su problema inicial de dependencia o mantenerse su dependencia en el tiempo por no tener un modo de solucionar el otro problema. También, tanto la ira como la agresividad, están asociadas a la caída y a la recaída, como estados emocionales negativos (Marlatt, Barrett y Daley, 1999).

Cuando este es el caso es necesario utilizar estrategias de control de la ira y de la agresividad tal como la técnica de inoculación de estrés, juego de roles, entrenamiento asertivo, entrenamiento en relajación, solución de problema o reestructuración cognitiva.

Manejo de contingencias

El consumo de drogas se mantiene por el reforzamiento positivo que la sustancia produce en la persona (por ej., euforia, placer) y por el reforzamiento negativo (consumo para evitar las consecuencias negativas del síndrome de abstinencia). El consumo de drogas, por tanto, está influenciado por el aprendizaje y por el condicionamiento. También, mediante los principios del aprendizaje y del condicionamiento podemos cambiar esta conducta desadaptada por otra adaptada sin consumo de drogas. Esto se hace mediante los principios básicos del manejo de contingencias, el reforzamiento positivo y negativo, el castigo positivo y negativo y las distintas técnicas derivadas de los mismos (por ej., extinción o control de estímulos) (Graña, 1994).

Desde la perspectiva operante se sabe que el desarrollo de un trastorno por abuso o dependencia de sustancias se debe tanto al poder reforzante de la droga como de otros factores, como los biológicos, ambientales y variables conductuales (Becoña, 1999). Pero, sin negar esto, de cara al tratamiento, se propone un mecanismo de intervención, la alteración de las contingencias conductuales, que es independiente de los factores etiológicos específicos.

Técnicas como la aplicación de estímulos aversivos, reforzar conductas alternativas incompatibles con consumir drogas, extinción o varias de las anteriores al mismo tiempo, facilitan el cambio de la conducta de consumo. Otra extensión de las mismas son los contratos de contingencias o las estrategias de prevención de recaídas. La utilización de técnicas de manejo de contingencias, muchas veces, junto a otras técnicas, nos permite tener un abordaje útil y eficaz para muchos pacientes que acuden a tratamiento.

Especialmente, para que una persona lleve a cabo conductas alternativas al consumo de drogas, el manejo de contingencias a veces es la técnica principal para que la persona mantenga su abstinencia. Alguna técnica ya vista, como la de control de estímulos, son técnicas de control de contingencias que tienen una gran relevancia tanto para el tratamiento de las personas con dependencia de la heroína como del resto de las conductas adictivas.

Técnicas de autocontrol

Una de las estrategias en el tratamiento de las distintas adicciones, tanto en un programa orientado a la abstinencia como al jugar controlado o a la reducción de daños es entrenarlos en técnicas de autocontrol (Hester, 1995). Esto puede hacerse una vez la persona ha aceptado participar en un tratamiento orientado a la abstinencia, cuando tiene dificultades en conseguirla o cuando su objetivo es el juego controlado o la reducción de daños. En ocasiones el autocontrol se pone en marcha en la parte media del tratamiento cuando ya se han conseguido los objetivos mínimos para que mantenga la adherencia al tratamiento.

Las técnicas de autocontrol se orientan a que la persona conozca su conducta problema y sea capaz de afrontar la misma mediante técnicas que ha aprendido sin llevarla a la práctica. Con el autocontrol se enseña a la persona estrategias para controlar o modificar su propia conducta a través de distintas situaciones, con el propósito de alcanzar metas a largo plazo. Para ello, se entrena a la persona en distintas técnicas para que no realice la conducta o, en caso de que se produzca la conducta, que lo haga de un modo poco problemático, y con la idea de poder llegar a conseguir la abstinencia total de la misma.

El terapeuta le ayuda a establecer condiciones favorables para el cambio, le entrena en técnicas para conseguirlo y le refuerza por los avances conseguidos. También le entrena en la aplicación de autorrefuerzos, en buscar apoyo en otras personas para mantener las ganancias conseguidas y que las personas de su ambiente le refuercen su abstinencia. Existen una serie de técnicas que se utilizan sistemáticamente cuando se aplica un programa de autocontrol (ej., autorregistros, cambio de estímulos discriminativos, técnicas encubiertas). Para el buen diseño del mismo hay que hacer una evaluación conductual adecuada del problema que tiene la persona y adaptar el tratamiento a los avances que se van produciendo a lo largo del mismo y a la consecución de los objetivos iniciales e intermedios. También, las técnicas de autocontrol dan una gran importancia al mantenimiento de los cambios, especialmente a través de la utilización del autorrefuerzo, cuando la conducta la realiza en la dirección esperada, y el autocastigo, cuando se lleva a cabo la conducta indeseada.

Finalmente, cada vez cobran más importancia los procedimientos cognitivos dentro del autocontrol, especialmente por las ideas, creencias, pensamientos o atribuciones erróneas que la persona tiene sobre su juego y su ambiente, así como sobre el resultado del mismo.

El tratamiento de los problemas de comorbilidad

Aproximadamente el 90% de las personas con dependencia de opiáceos tiene un diagnóstico psiquiátrico adicional y el 15% intentan suicidarse al menos una vez. No menos de un 25% de las personas jugadoras patológicas van a tener un problema de depresión mayor, y de un 15 a un 20% problemas de dependencia al alcohol. También, otros problemas como trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, u otros, pueden estar presentes (Grant y Dawson, 1999). De ahí que diagnosticar y tratar estos trastornos asociados es una parte integral del tratamiento.

Cuando se detectan este tipo de problemas, se abordarán con intervenciones específicas de tipo cognitivo-conductual, farmacológico o una combinación de ambas modalidades, para cada uno de los trastornos y adaptadas a las necesidades específicas del paciente. Unos de los problemas que van a surgir entonces son: si los tratamientos se realizarán de forma integrada por un mismo equipo terapéutico (modelo integracionista), si se debe iniciar el tratamiento de un trastorno y posteriormente el del otro (modelo secuencial) o si, por el contrario, se deben abordar a la vez. En los últimos años se ha hecho hincapié en que, para el tratamiento de los trastornos duales, se debe adoptar un modelo integracionista. Esto significa que los tratamientos de ambos trastornos se deben hacer de modo simultáneo y por el mismo equipo terapéutico.

El tratamiento de los problemas maritales y familiares: terapia de pareja y terapia familiar

Las conductas adictivas inciden de modo muy acusado en la vida de la persona en su familia o pareja. Esta es una de las áreas más afectadas, encontrándose, en ocasiones, sus personas más queridas “presas” de su proceso adictivo. Si éste se ha mantenido en el tiempo ellos han sufrido directamente el desapego, el deterioro físico, los problemas con sus amigos, con la justicia, etc., de ese miembro de la familia o pareja.

Una vez ha entrado en tratamiento, es necesario intervenir en la pareja, si es el caso, con terapia de pareja. Y, si la familia nuclear o más extensa es la afectada, mediante terapia familiar (Heath y Stanton, 1998). La terapia de pareja es un tipo de terapia específica que pretende incrementar la comunicación entre ambos, conseguir un incremento en el intercambio de refuerzos entre los dos miembros de la pareja y solucionar entre ellos los problemas que les vayan surgiendo, entrenándoles en técnicas de solución de problemas. También es necesario entrenarlos en aquellos otros aspectos que les inciden en dicha relación (por ejemplo, manejo de los hijos, problemas sexuales de uno de los miembros, etc.).

La terapia familiar tiene su aplicación cuando hay una afectación de toda la familia ante un miembro problema (la persona con adicción) y por las relaciones peculiares que se establecen entre el adicto y uno o más miembros de la familia. Es aplicable cuando el adicto suele ser joven y vive con su familia. La terapia familiar suele partir, mayoritariamente, del concepto de sistema, entendiendo que las experiencias y conductas de una persona están asociadas y dependen de la conducta de otros miembros de la familia. Esto es, la conducta de un miembro no se puede entender aislada de la de los demás. Cada familia desarrolla patrones de comunicación y secuencias de conductas para mantener el equilibrio entre sus miembros. La terapia familiar conductual, busca entrenar a los miembros de la familia en técnicas de manejo de contingencias (por ejemplo, contratos conductuales), entrenamiento en habilidades de solución de problemas y de comunicación, intercambio de conductas, observación de la propia conducta y la de los demás, intercambio de refuerzos entre los distintos miembros de la familia, cambio de expectativas y atribuciones negativas, reducir los estados emocionales negativos.

Especialmente, cuando la persona consigue la abstinencia, o deja de hacer la conducta adictiva, hay que estar atento a posibles cambios en la estructura relacional de la familia que puede facilitar la recaída del mismo. Tener comprometida a la familia en el tratamiento puede evitar lo anterior, junto a un adecuado manejo de los conflictos subyacentes o manifiestos en la familia y disponer de adecuadas habilidades de comunicación y de solución de problemas. Los problemas que hay que manejar adecuadamente para poder lograr todo lo anterior son tener unas claras normas de convivencia, de jerarquía y de comunicación dentro de la familia y que el padre se implique en la familia y en el problema que tiene su hijo y no deje todo el peso en la madre, desentendiéndose del problema. De ahí que, en algunos casos, la intervención se hace más amplia y compleja de lo que puede parecer en un principio cuando otros miembros distintos al individuo, como es en este caso la familia, facilitan o pueden mantener en parte su problema. Por ello, en ocasiones, la terapia familiar se lleva a cabo sólo con los padres, o en grupos de padres, para entrenar a éstos en el manejo adecuado de sus hijos y para que tengan una adecuada implicación emocional con ellos y un comportamiento que facilite la recuperación de su hijo o hija.

Terapia de grupo

La terapia de grupo es una modalidad terapéutica que se utiliza con frecuencia para el tratamiento de las personas con distintas adicciones (Galanter, Castañeda y Franco, 1998). Junto al tratamiento individual, y las otras intervenciones que pueda estar llevando a cabo, la terapia de grupo es de gran relevancia en varios de los tratamientos específicos para las adicciones, especialmente quizás en las personas que acuden a los centros de drogodependencias y a las asociaciones de autoayuda, en donde la misma es una parte esencial del tratamiento.

El objetivo que se pretende con la terapia de grupo es el mismo que el que se pretende con la terapia individual pero en un formato de grupo y con las dinámicas propias que se van desarrollando dentro de cada grupo. Le permite al paciente compararse con otros, tener apoyo, aprender estrategias y técnicas de control, adquirir habilidades y asumir normas de funcionamiento del grupo. Los objetivos centrales del mismo son solucionar problemas y realizar tareas que le lleven a la abstinencia o le permita mantener la misma para, finalmente, poder cambiar su estilo de vida.

Prevención de la recaída

El primer consumo de la sustancia o tener un episodio de juego después de dejarlo no tiene porque representar una recaída, puede ser sólo una caída o un desliz puntual. Para Marlatt y Gordon (1985), la recaída se define como cualquier retorno al comportamiento adictivo o problemático o al estilo de vida anterior, después de un período inicial de abstinencia y de cambio en el estilo de vida. Una caída es un retorno breve a la conducta adictiva en un momento concreto del tiempo, es decir, una pérdida de control puntual sobre la conducta, que puede llevar al sujeto a realizar algún consumo esporádico. La recaída en las adicciones se puede manifestar de distintas formas: volver al estilo de vida anterior, consumir drogas sustitutivas, realizar actividades de azar y riesgo o sexualidad compulsiva, etc. En el caso del juego, la forma más común de manifestarse es volver a jugar de forma regular. Lo mismo ocurre en el caso de las sustancias psicoactivas.

Un concepto fundamental para comprender el proceso de recaída es el llamado efecto de violación de la abstinencia. Este efecto se compone de dos elementos cognitivos clave: la disonancia cognitiva (conflicto y culpa) y un efecto de atribución personal (culparse a uno mismo como causa de la recaída), así como algunas veces la anticipación de los efectos positivos en relación a la droga o al juego. La combinación de estos tres componentes predisponen al paciente a una recaída total.

El modelo de prevención de la recaída considera a las adicciones como un hábito adquirido que puede cambiarse aplicando los principios del condicionamiento clásico, operante y vicario. Además da una gran importancia a los factores cognitivos implicados en la recaída. Las estrategias de prevención de la recaída se orientan a anticipar y prevenir la ocurrencia de recaídas después del tratamiento y a cómo ayudar a los pacientes a afrontar la recaída si se produce. Es un programa de autocontrol donde se enseña a los pacientes a anticipar y a afrontar eficazmente los problemas que aparezcan después del tratamiento o en el seguimiento. Por ello, la prevención de la recaída se puede aplicar como estrategia de mantenimiento, para prevenir la recaída, o con un enfoque más general para cambiar el estilo de vida.

Las causas principales de la recaída en las adicciones son los estados emocionales negativos, conflicto interpersonal y presión social (ej., Marlatt y Gordon, 1985). Los estados emocionales negativos son situaciones en las que los sujetos experimentan un estado emocional, estado de ánimo o sentimientos negativos, como frustración, ira, ansiedad, depresión, aburrimiento, etc., antes o al mismo tiempo que la ocurrencia de la primera caída. Los conflictos interpersonales son situaciones que incluyen un conflicto actual o relativamente reciente, asociado con cualquier relación interpersonal, como el matrimonio, los miembros de la familia, relaciones en el trabajo, etc. La presión social se refiere a situaciones en las que el paciente responde a la influencia de otra u otras personas que ejercen presión para involucrarlo de nuevo en el consumo de sustancias.

Si la persona es capaz de ejecutar una respuesta de afrontamiento eficaz en una situación de alto riesgo, la probabilidad de recaída disminuye. Al afrontar exitosamente una situación de alto riesgo es probable que la persona experimente una sensación de dominio y percepción de control, generándose una expectativa de ser capaz de afrontar eficazmente otras situaciones de riesgo que se le vayan presentando (autoeficacia). Si esto se repite adquirirá una mayor percepción de control y disminuirá la probabilidad de recaída. Si, en cambio, no es capaz de afrontar con eficacia una situación de alto riesgo, y si tiene una expectativa positiva de volver a consumir la droga o de volver a realizar la conducta adictiva, aumenta la probabilidad de recaída.

Hay tres principales estrategias para utilizar en los procesos de prevención de la recaída: la aproximación de apoyo social; la aproximación de cambio de estilo de vida y la aproximación cognitiva conductual. Las técnicas cognitivo-conductuales para la prevención de la recaída son las más eficaces. Se orientan a aumentar la autoeficacia, mejorar el control de impulsos, favorecer la reestructuración cognitiva y mejorar las estrategias de toma de decisiones. Las estrategias dirigidas al cambio en el estilo de vida están dirigidas a fortalecer la capacidad global de afrontamiento del paciente y a reducir la frecuencia e intensidad de los impulsos y deseos irresistibles de jugar que a menudo son el producto de un estilo de vida desequilibrado. Dentro de las técnicas de prevención de la recaída que se aplican están los programas de reestructuración cognitiva, el entrenamiento en identificación y control de estímulos, exposición a estímulos en vivo (reales) o a nivel imaginado, detención del pensamiento, condicionamiento encubierto, programas de refuerzo externo, etc. Si en una situación de alto riesgo el paciente anticipa lo que le puede ocurrir (por ejemplo, cuando pasa por delante del bar en el que habitualmente jugaba o ante el barrio en el que adquiría la sustancia) y tiene una sensación extraña semejante a cuando entraba y jugaba o consumía la droga, puede poner en marcha distintas estrategias para afrontarla, especialmente cuando tiene urgencias, para así poder hacerle frente y no caer o recaer de nuevo en su problema adictivo.

Perspectivas

Las conductas adictivas se han convertido en estos años en un grupo de trastornos de gran relevancia. Tal relevancia viene motivada por su alta prevalencia en las personas, tanto sean adultas, como adolescentes. El número de personas con dependencia de la nicotina y del alcohol, solamente, nos lleva a contar el número de personas en un país como el nuestro en millones (Becoña y Vázquez, 1998). Otras, aunque lo son en menor grado, como la adicción a drogas ilegales, ocupan un lugar nada despreciable, especialmente por los problemas asociados que acarrea su consumo en los últimos años en la esfera física, aparte de la gran alarma social que han producido en las últimas décadas el consumo de drogas como la heroína, la cocaína y la marihuana, y todavía sigue produciendo en esta y en nuevas sustancias (ej., drogas de síntesis). Otras adicciones, las comportamentales, como el juego patológico, las compras compulsivas, el sexo compulsivo, la adicción a internet, entre otras, son adicciones que van en paralelo al desarrollo de las sociedades industrializadas, al ocio y tiempo libre (Calafat et al., 2001) y a una nueva forma de vida, en comparación a lo que ocurría hace no más de 50 años.

El tratamiento de las adicciones ha cobrado una enorme relevancia en las últimas décadas. Con la interrupción de las drogas ilegales, especialmente heroína y cocaína, en los países desarrollados, desde los años 70 hasta el momento presente, la demanda de tratamiento no ha dejado de crecer y los problemas causados por las mismas son hoy de una gran relevancia. Además, con el surgimiento del VIH unido a las mismas, se ha producido un vuelco inesperado a esta problemática y a un incremento del interés, de los medios y de los recursos para atajar tanto la epidemia del SIDA como los problemas de drogadicción. Todo ello ha producido el surgimiento de una nueva área de trabajo e investigación que no ha dejado de crecer. El problema está en que el problema se mantiene en un nivel estable, o en fase de crecimiento en algunos países, cada vez más tenemos que hablar de un trastorno crónico o caracterizado por las frecuentes recaídas, lo que lleva a tener que plantear programas de tratamiento complejos y a largo plazo (Becoña y Vázquez, 2001). Realmente, el mejor modo de atajar este problema es a través de la prevención (Becoña, 1999), pero en nuestra sociedad no hay una idea preventiva bien asentada y los recursos suelen proporcionarse al tratamiento y a la rehabilitación, una vez el problema existe. El incidir en actividades de tipo preventivo, como caracteriza a la psicología de la salud es un adecuado abordaje para este problema (Oblitas y Becoña, 2000).

El éxito del abordaje psicológico de las adicciones ha estado en que el mecanismo explicativo es primeramente social, en segundo lugar psicológico y en menor grado biológico (Becoña, 1999). Esto no significa que unos elementos sean menos relevantes que otros, pero sí que esta es su graduación. Como sobre el elemento social es difícil intervenir, porque corresponde al desarrollo natural de las sociedades, modulado por su sistema cultural previo, económico y político actual, la intervención sobre la conducta, sobre la conducta del individuo en su contexto más cercano, se ha convertido en el campo de trabajo más relevante para ayudar especialmente a las personas que tienen problemas de adicción a sustancias y de adicción a conductas.

Además, en el caso de la adicción a conductas, la mejor explicación es la psicológica, aunque, insistimos, desde una explicación macro, el entorno social, la cultura y el tipo de vida actual en muchas ocasiones están en la base del trastorno. Aunque es indudable que el componente biológico existe y que sin él no habría adicciones, la evolución del individuo a lo largo de la historia evolutiva y genética, nos permite a la mayoría de nosotros ser capaces de afrontar adecuadamente las distintas adicciones y superarlas, aun en caso de que tuviésemos contacto con ellas. De ahí que tener en cuenta una visión comprensiva y global de este tipo de conductas es muy importante para poder ayudar más efectivamente a las personas que acuden a nosotros en busca de ayuda y para que les podamos ayudar de modo adecuado y eficaz (Becoña, 1999).

Por suerte, en los últimos años se han hecho grandes esfuerzos y buen número de investigaciones para conocer mejor este tipo de conductas, bien de modo general (adicciones), o específicamente para cada una de ellas (ej., alcoholismo, tabaquismo, dependencia de la heroína, juego, etc.). Ello ha favorecido el campo del tratamiento, en donde también se han dado pasos muy importantes en las últimas décadas. Asimismo, ha permitido y favorecido el que hayan surgido, o se hayan aplicado, distintos tratamientos psicológicos y/o farmacológicos, muchos de ellos con una buena evaluación y eficacia (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000). Dentro de los tratamientos psicológicos han destacado los tratamientos cognitivo-conductuales, que son el tratamiento de elección para las distintas conductas adictivas, bien en exclusiva (ej., en el tratamiento del juego patológico, adicción al sexo o internet, cocaína, etc.) o como una parte básica del mismo (ej., dependencia de la heroína, alcoholismo, etc.). Y esto ha sido debido tanto por la eficacia del tratamiento psicológico de tipo cognitivo-conductual como por su racionalidad y escaso tiempo de intervención, en comparación con otros abordajes terapéuticos. Pero aun así, hay que saber que en ocasiones el tratamiento puede ser largo y lleno de avatares, porque la recaída es una de sus características definitorias. Y, de lo que no tenemos hoy dudas es que las conductas adictivas, como hemos insistido (Becoña, 1998b), van a mantenerse en el futuro, siendo opitmistas, o lo más probable es que el actual nivel de prevalencia se incremente aún más. De ahí, la necesidad de disponer cada vez más de abordajes terapéuticos efectivos que estén disponibles para los afectados y convencerles que acudan a tratamiento lo antes posible para evitar la cronificación del trastorno y para evitar que cuando acudan a tratamiento el abordaje terapéutico sea más complejo y la recuperación más difícil.

Finalmente, como afirmábamos en otro lugar (Becoña, 1998b), consideramos que las conductas adictivas serán el mayor problema del siglo XXI, a nivel cuantitativo, porque los datos que tenemos a nivel epidemiológico de personas dependientes del alcohol, del tabaco, de las drogas ilegales, y de las adicciones comportamentales, nos muestran que un porcentaje muy significativo de la población, que puede ser a veces de un tercio o un cuarto de la misma, tenga, según los criterios diagnósticos actuales, un problema de dependencia o adicción (ej., el porcentaje de personas dependientes de la nicotina y del alcohol en nuestro país). El que no sea más relevante este problema y no se dediquen más medios al mismo está en los intereses, los enormes intereses económicos, que subyacen a la mayoría de estas conductas adictivas, que mueven diariamente muchos cientos de millones de dólares.

Conclusiones

Las conductas adictivas, sean con sustancia o comportamentales, constituyen actualmente un problema de gran relevancia social y clínica en las sociedades desarrolladas. Apenas existentes hace unas décadas, en la actualidad tienen un nivel de prevalencia muy alto en la población. Ello ha llevado al desarrollo de técnicas específicas de tratamiento para ellas, interés por parte de los profesionales, y disponer de recursos importantes para el tratamiento. En los próximos años este interés se mantendrá y puede que se incremente por la cronificación del trastornos en muchas de las personas que lo padecen, por las consecuencias colaterales que puede producir (ej., SIDA) y por la necesidad de atajar un problema que es epidemiológicamente desde la perspectiva clínica el más relevante que tenemos hoy en día. Por suerte, disponemos de adecuados tratamientos para estos trastornos, aunque es necesario seguir perfeccionándolos para que de ese modo podamos ayudar más efectivamente a este tipo de personas.

Referencias

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Association.

  • Explicación de este fenómeno      vía la noción de la adaptación      darvinista y el entendimiento de la ciencia      epigenética
  • Los      mecanismos que explican de cómo sustancias y      actividades placenteras se abusan y se convierten en      adicciones
  • En      breve, revisemos la importancia del núcleo accumbens,      parte del cuerpo estriado, como ya hemos estudiado en otras      lecciones
  • Aplicaciones al entendimiento de esta      tesis
  • El rol      del hipotálamo
  • Estructuras cerebrales subsidiarias que      participan en el proceso de la recompensa
  • La      dopamina
  • GABA
  • Los      opiatos endógenos: las encefalinas y      endorfinas
  • Centros de acción de las drogas de      abuso
  • Las      implicaciones terapéuticas del entendimiento de las      actividades del sistema de la recompensa      cerebral
  • En      resumen
  • Bibliografía

“Cuando muera, quiero que se diga de  mí que soy la mujer más flaca que yace en el  cementerio…” (Linda, paciente bulímica, nativa  de Kentucky) en FEFL RUMINATION: ITS SIGNIFICANCE IN ADULTS  WITH BULIMIA NERVOSA Psychosomatics

¿Por qué razón el uso  de ciertas sustancias y actividades que proporcionan placer  resultan, en algunos individuos, en el abuso o en la  adicción a las mismas? y ¿Por cuáles  mecanismos, tales las sustancias, causan la  dependencia?

Centro de recompensas cerebral

La causa de este fenómeno se  comprende mejor si se entienden los mecanismos que rigen la  epigénesis, donde claramente, pulsiones instintivas  encuentran su expresión sin cambios en la estructura del  ADN.

Las respuestas a estas preguntas, hasta  donde el estado actual de nuestros conocimientos nos permite,  está comprendida asimismo en las actividades  fisiológicas de un mecanismo cerebral que, cuando  estimulado por drogas u otras acciones que alteran la mente,  despiertan el placer inmediato, y últimamente — si se  practican, reforzando la sensación de regodeo — resultan  en la adicción.

Los conocimientos que la epigénesis  y su estudio nos prometen albergan portentos enormes

Este mecanismo de gratificación,  constituido por estructuras de los sistemas nerviosos centrales,  actuando en sincronía con los mecanismos de ciertos  neurotransmisores endógenos, se ha designado como el  “sistema de la recompensa cerebral”. Sistema, que se supone  evolucionara como medida de adaptación, para promover  actividades que son esenciales para la supervivencia de nuestra  especie y las de otros animales.

Cerebro humano

Explicación de este fenómeno  vía la noción de la adaptación darvinista y  el entendimiento de la ciencia  epigenética

Una posible comparación existe,  desde el punto de vista de la teoría de Darwin, entre el  mecanismo sugerido del abuso de las sustancias con la actividad  de ciertos virus. Algunos agentes infecciosos (como hemos visto  en otros artículos) se han adaptado para poder entrar en  las células de ciertos animales, donde se alojan,  penetrándolas. Y más adelante, usando los  mecanismos vitales, que en las células existen, los  explotan para replicarse, controlando sus funciones y,  últimamente, terminan secuestrando sus comportamientos  para promover su propia supervivencia.

A medida que los microorganismos invasores  infectan un mayor número de células,  controlándolas, el cuerpo afectado, finalmente sucumbe,  siendo despojado por los organismos patógenos.

De modo similar, las sustancias que nos  causan placer y que pueden volverse adictivas, se “aprovechan” de  los sujetos donde se alojan de manera afín. Y tal como  hacen los virus cuando éstos se apoderan de un  huésped, las drogas o sustancias de placer, finalmente  controlan totalmente el individuo afectado  sojuzgando psiquis  y soma.

En otras palabras que las drogas y  elementos recreativos de abuso, siguiendo el ejemplo de los  microbios, se apoderan de las funciones celulares del  encéfalo humano resultando en modificaciones de  comportamiento. Estas sustancias, como en otras lecciones hemos  vistos operando en algunos gérmenes, maniobran sus  actividades para lograr acceso, directa o indirectamente, del  sistema de recompensa de este último órgano para  asegurar que su uso sea continuado.

Y, del mismo modo que la supervivencia de  toda célula depende en la integridad de sus mecanismos  inmunes para su defensa, asimismo resulta que la supervivencia de  todo organismo depende de la existencia de un sistema de  recompensas eficiente.

Reiteramos que: las sustancias y  actividades de abuso, siempre placenteras, a pesar de ser nocivas  para el organismo, logran apoderarse de centros del cerebro, por  medio del placer, para asegurar el hábito mantenido de las  mismas.

Dependiente de muchos factores y de las  propias características genéticas algunas personas  tienden a ser más propensas a las adicciones que otras,  como asimismo algunas personas son más susceptibles al  ataque por patógenos que las demás.

Ciertos microbios son tan ubicuos,  quiescentes, u ocurren con tanta frecuencia que casi todos  estamos expuestos a ellos sin dificultades asociadas. Entonces,  solamente aquellas personas quienes heredan inmunodeficiencias en  sus genes o que están debilitados por alguna razón  son las susceptibles a caer víctimas de sus  ataques.

De manera similar, individuos que adquieren  predisposiciones hereditarias pueden ser más vulnerables a  cualquier forma de dependencia química o vicio.

Los mecanismos  que explican de cómo sustancias y actividades placenteras  se abusan y se convierten en adicciones

Como antes dijéramos, las  actividades hedonistas y las sustancias de abuso afectan el  cerebro a través del acceso provisto por el sistema de la  recompensa, el cual está constituido por neuronas que  descargan sustancias químicas, o neurotransmisores, cuando  son estimuladas.

Esta estimulación resulta en la  sensación subjetiva de deleite. Lo que confirma la  teoría de que este sistema evolucionó para promover  actividades que soportan la supervivencia de las especies, como  son las conductas humanas heterosexuales y las de la  alimentación.

Posición del núcleo  accumbens

Obviamente, acciones que activan el sistema  de la recompensa se asocian con sentimientos de goce marcado. Por  ejemplo, el coito sexual estimula la descarga de agentes  químicos que producen esa sensación de bienestar  tan deleitable e imprescindible, llamada el orgasmo, para la  reproducción en nuestro género de no ser  así, se estima que muy pocas mujeres saldrían  embarazadas si no fuera por la esperanza de experimentar un  placer que puede que sea inalcanzable para algunas.

Entonces, conjeturamos, que este sistema de  gratificación, sirve el propósito de la  supervivencia de ciertas especies por medio de la recompensa y  refuerzo de comportamientos necesarios para la persistencia de  las mismas.

Reiteramos que las drogas y las actividades  de abuso estimulan el cerebro en su sistema de la recompensa  produciendo los elementos necesarios para que quienes las  practican experimenten sensaciones de éxtasis o “high”,  cuando en éstas se abandonan. Pero, cuando sustancias de  abuso se usan repetidamente, éstas pueden secuestrar el  sistema de la recompensa cerebral excluyendo todas otras  actividades, incluso las adaptivas. De esta manera tan simple,  las adicciones pueden explicarse como el efecto de las drogas en  este sistema común, en el cual el uso de las substancias  estimulantes provoca adicionalmente el uso repetitivo y la  búsqueda de las mismas.

Cerebro adicto

Las estructuras básicas del sistema  de recompensas del cerebro están localizadas en el sistema  límbico, como hemos visto en otras lecciones.

Esencialmente se ha establecido que las  funciones del sistema límbico son las de monitorear la  homeostasis interna, mediar memorias, participar en el  aprendizaje, y modular emociones.

Este sistema, que, asimismo, controla  aspectos importantes del comportamiento sexual, también lo  hace con la motivación y con las actividades involucradas  en los dinamismos del comer.

Los núcleos básicos  componentes de este sistema incluyen el hipotálamo, la  amígdala, el hipocampo, los núcleos del septo y el  giro cingulado anterior. De importancia singular en estos  mecanismos son el núcleo accumbens, el núcleo  caudado ventral, y el putamen.

En breve,  revisemos la importancia del núcleo accumbens, parte del  cuerpo estriado, como ya hemos estudiado en otras  lecciones

El núcleo accumbens es un grupo de  neuronas del encéfalo, localizadas en el lugar donde el  núcleo caudado y la porción anterior del putamen  confluyen lateralmente con respecto al septum pellucidum. Este  núcleo se puede dividir en dos estructuras: la zona  central y la corteza. Estas distribuciones tienen diferente  morfología y función. El núcleo accumbens y  el bulbo olfatorio forman colectivamente la parte ventral del  cuerpo estriado, que a su vez forma parte de los ganglios  basales. Se piensa que este núcleo juega un papel  importante en la recompensa, la risa, el placer, la  adicción y la aversión.

Hipotálamo

El grupo principal de neuronas que se  encuentran en el núcleo accumbens son las neuronas de  proyección espinosa media. El neurotransmisor producido  por esas neuronas es el GABA (ácido gama  aminobutírico), que es uno de los principales inhibidores  del sistema nervioso central. Estas células especializadas  además constituyen las de mayor actividad del nucleus  accumbens. Aunque este último tipo celular constituye el  95% de las células en este núcleo, también  se pueden encontrar otras como las interneuronas  colinérgicas, grandes, no espinosas.

Las neuronas eferentes del núcleo  accumbens proyectan sus axones hacia sus análogas de la  parte ventral del globus pallidus (interior pálido del  núcleo lenticular). Éste a su vez proyecta  conexiones hacia el núcleo medio dorsal del núcleo  dorsal del tálamo, y hacia la corteza prefrontal. Entre  otras ramificaciones del núcleo accumbens se incluyen las  conexiones con la substancia nigra y la formación pontina  reticular. Las principales aferencias del núcleo accumbens  son las cortezas pre frontales asociativas, la amígdala, y  las neuronas dopaminérgicas localizadas en el área  ventral tegmental, que se conectan a través de la  vía mesolímbica. Así pues se describe  frecuentemente al núcleo accumbens como parte del eje  córtico-estriado-tálamo-cortical.

Se piensa que los impulsos  dopaminérgicos del área ventral tegmental modulan  la actividad de las neuronas del núcleo accumbens. Estas  terminales dopaminérgicas provenientes del área  ventral tegmental son el sitio de acción de drogas  altamente adictivas como la cocaína y la anfetamina, las  cuales provocan un aumento en la liberación de dopamina en  el núcleo accumbens. Además de la cocaína y  la anfetamina, se ha visto que casi todas las drogas de uso  recreativo (heroína, morfina, nicotina) son capaces de  incrementar, por diversos mecanismos, los niveles de dopamina en  el núcleo accumbens.

Auto-estimulación  experimental

Aplicaciones al  entendimiento de esta tesis

En los años 50s Olds y Milner  implantaron electrodos en el área septal de unas ratas y  encontraron que éstas elegían presionar la palanca  que las estimulaba en lugar de la que les proporcionaba alimento.  Demostrando que esta preferencia era superior a la necesidad de  comer o beber. Esto estableció que ésta área  es donde reside el “centro del placer” del cerebro.

Aunque se ha estudiado tradicionalmente el  nucleus accumbens por su papel en la adicción, esta  estructura desempeña un rol similar en otras actividades  placenteras como son los de la alimentación, el sexo y los  videojuegos. Un estudio reciente encontró que está  implicado en las emociones inducidas por la música,  quizás en consecuencia de su papel mediador de la  liberación de la dopamina.

Además de las estructuras ya  descritas, otros sistemas adicionales poseen una influencia en el  sistema de recompensas cerebral. El sistema endocrino y el  sistema nervioso autonómico interaccionan con éste  vía el hipotálamo y la glándula pituitaria.  Estas últimas estructuras modulan igualmente el sistema de  recompensa.

El rol del  hipotálamo

El hipotálamo está  involucrado en todos los aspectos de las funciones endocrinas,  viscerales, y funciones autonómicas; como asimismo  interviene en las actividades de comer, la sexual, la de la  evasión, y la del placer.

Por este medio, los estímulos del  entorno pueden afectar el cerebro por medio de este eje  neuroendocrino.

¿Qué sucede cuando se excita  eléctricamente el sistema de recompensa  cerebral?

Entonces, tenemos que, en el laboratorio,  si un electrodo se implanta en una estructura perteneciente al  sistema de la recompensa, que, si la estimulación  provocada resulta ser placentera — que, a continuación  la auto-estimulación recreativa sigue como  corolario.

En modelos de adicción, animales  hambrientos, bajo la influencia del placer despertado demuestran  una predilección por la estimulación auto-inducida,  ignorando comida y agua hasta el punto de la muerte.

Este paradigma experimental explica  cómo las drogas de abuso o experiencias placenteras pueden  apropiarse de este sistema, volviéndose más  gratificantes que los mismos comportamientos que la  evolución les indicó que reforzara.

Estructuras  cerebrales subsidiarias que participan en el proceso de la  recompensa

Existen otras estructuras que participan en  las actividades del sistema de recompensa cerebral. La más  importante entre ellas es el sistema de activación  reticular (SAR).

Sito en el tronco cerebral, el SAR controla  la atención y la excitación, provenientes del  entorno, distribuyéndolas a varias regiones del  encéfalo para mediar la producción de respuestas de  índoles motivacionales y emocionales. En conjunto con el  SAR, el sistema de la recompensa interactúa con los  ganglios basales y el cerebelo para monitorear y modificar las  actividades motrices.

Todas las actividades descritas son de  complejidad extraordinaria y dependen de la función del  hipotálamo, cuyas actividades continuaremos estudiando de  inmediato.

El hipotálamo es centro de control  del sistema nervioso autonómico, actuando como un circuito  integrador entre los sistemas endocrino y nervioso.

Sinapsis

Los componentes hipotalámicos  monitorean los nutrientes contenidos en la sangre tanto como lo  hacen con las actividades de otros sistemas para mantener la  homeostasis. Este sistema igualmente promueve comportamientos  adaptivos como son la obtención de agua, y la actividad  sexual. Por medio de la glándula pituitaria, el mismo  mecanismo, facilita la producción de hormonas que  interactúan con el sistema de recompensa.

En consecuencia, el hipotálamo  establece y controla los nexos que existen entre los  estímulos del medio ambiente y el sistema de recompensa  como si fuera el director de una filarmónica.

A continuación  estudiaremos los mecanismos responsables por el relapso de  quienes abusan sustancias u otras actividades placenteras cuando  el estrés interviene

La razón del relapso reside en los  dinamismos neurofisiológicos del cerebro y de la  interacción de este órgano con los estímulos  del entorno. Tales conexiones entre el sistema  hipotalámico-hipofisario y el sistema de la recompensa se  han establecido por medio de la experimentación. Por  ejemplo, los nexos entre los estímulos estresantes  provenientes del entorno aumentan la auto-administración  de drogas y el consumo de ciertas comidas, lo que corrobora que  los factores del entorno son de la mayor importancia en las  recaídas.

Serotonina en el cerebro

Cuando drogas de abuso incitan el sistema  de la recompensa, los comportamientos que conducen a la  búsqueda de drogas asimismo se intensifican.

Ahora dirigimos nuestra atención a  la fisiología molecular del sistema de la  recompensa

El neurotransmisor principal del sistema de  la recompensa es la dopamina. Y, a pesar de que sustancias de  abuso pueden actuar usando mecanismos diferentes y en varias  localizaciones fuera de este sistema, todas convergen en un  factor común: que todas elevan los niveles de la  dopamina en el sistema de recompensa cerebral.

La  dopamina

Las sustancias de abuso son reconocidas por  sus efectos en el incremento de los neurotransmisores en el  sistema de recompensa. Por consecuencia, puede ser dicho, en  términos generales, que fármacos que no se abusan  carecen de efectos en las concentraciones cerebrales de  dopamina.

Los mecanismos mejor conocidos que  contribuyen al incremento de este neurotransmisor incluyen el  bloqueo de la reabsorción de la misma y la  estimulación de su liberación.

Es cierto que, aunque el aumento de los  niveles de la dopamina en el sistema de recompensa del cerebro,  se considera como la ruta final de las propiedades reforzadoras  de las drogas, se ha establecido que otros neurotransmisores  están igualmente involucrados. Por ejemplo, la serotonina  está íntimamente relacionada con la  modulación de factores de motivación y con la  cantidad de esfuerzos que un individuo está dispuesto a  realizar para obtener cualquier droga.

Opiaceos endógenos

GABA

Éste es otro neurotransmisor  envuelto en la modulación de los sistemas de  modulación de la dopamina del sistema de recompensa  cerebral es el GABA. Éste agente inhibidor está  localizado de manera difusa en el cerebro. Drogas de abuso  actúan en los receptores del GABA para  híper-polarizar las neuronas. Cuando una neurona se  híper-polariza, ésta se inhibe en sus actividades,  resultando en la desinhibición de las neuronas que  contienen dopamina haciendo que las mismas descarguen de manera  más rápida, de ese modo terminan emitiendo mayores  cantidades de esta sustancia en el sistema de recompensa — lo  que incrementa los sentimientos de éctasis y euforia en el  individuo.

Los efectos ulteriores de la  inhibición de los sistemas GABA difusos son la  reducción de la ansiedad, la desinhibición del  comportamiento, la sedación y la euforia.

Los opiatos  endógenos: las encefalinas y endorfinas

De igual modo que las estructuras del  sistema de recompense del cerebro estimulan comportamientos  adaptivos como resultan ser la procuración de comida y la  oportunidad de tener relaciones sexuales, proteínas  endógenas conocidas como las endorfinas asimismo motivan  muchas conductas. Las endorfinas se unen a los mismos receptores  a que se adhieren los opiatos exógenos. Por mecanismos  idénticos ambos incrementan los niveles de dopamina  existentes en el sistema de la recompensa cerebral.

Centros de  acción de las drogas de abuso

Se entiende que drogas de abuso  actúan de modo específico en ciertas partes del  cerebro.

El núcleo accumbens (NA) es el lugar  primario de acción de las anfetaminas, la cocaína,  los opiatos, el THC, la fenciclidina, la ketamina y la nicotina.  Mientras que los opiatos, el alcohol, los barbitúricos y  las benzodiacepinas estimulan neuronas en el área  tegmental ventral (ATV). Pero, el pasaje final de acción  para la mayoría de las drogas recreacionales es la que  provee el sistema de recompensa incrementando producción  de la dopamina.

Veamos el comportamiento de otras  sustancias

El alcohol

En breve, el alcohol se sabe que excita  neuronas dopaminérgicas en el ATV en conjunto con las del  NA.

Otros neurotransmisores, además de  la dopamina, están involucrados en la dependencia del  alcohol, como asimismo actúan otros reforzadores como son  la comida, el azúcar, el agua y algunas drogas de  abuso.

Los opiatos

Estas son sustancias que influyen en los  niveles de dopamina cerebral de manera indirecta inhibiendo las  neuronas GABA en el ATV, resultando en descargas más  abundantes de dopamina.

Los estimulantes

Sustancias tales como son la  cocaína, las anfetaminas y la nicotina, todas estimulan el  sistema de recompensa a través de mecanismos un poco  diferentes a los descritos, asimismo aumentando la dopamina  existente pero en cantidades menores. Además de esto,  sabemos que las rutas de administración utilizadas  influyen en la intensidad de los efectos obtenidos con las  drogas. La vía intravenosa y la transpulmonar (fumando)  son más eficientes que la nasal (“snorting”) y la  oral.

La  cocaína

Esta droga, como lo hacen las otras drogas  de abuso, aumenta los niveles de dopamina en el sistema de la  recompensa.

Este aumento de dopamina es dependiente en  la dosis de cocaína ya que tiende a acumularse en las  áreas receptoras. De hecho, los adictos a la  cocaína describen su experiencia como “hambre”, “deleite”  o “éxtasis sexual”.

Se reconoce que los efectos de la  cocaína sobre-controlan otros refuerzos gratificantes:  dinero, seguridad, el amor por los seres más queridos, la  moralidad y aún la supervivencia pueden tornarse de menor  importancia al adicto que la obligación de obtener la  droga.

Los efectos primarios de la cocaína  son resultado de la habilidad de esta sustancia para prevenir la  reabsorción de la dopamina al nivel de la sinapsis, de  esta manera aumentando su presencia en el sistema de la  recompensa.

Las anfetaminas

Asimismo estimulan el sistema de la  recompensa por aumento de las concentraciones de dopamina. Las  anfetaminas actúan disminuyendo la reabsorción de  la dopamina, mientras que a la vez, provocan la descarga de este  neurotransmisor.

La nicotina

Se cree que esta sustancia, de tanto uso  por todo el mundo, afecta el sistema de la recompensa  incrementando las concentraciones de dopamina por vía de  su interacción con receptores nicotínicos y  acetilcolínicos que se han demostrado que imitan el  neurotransmisor acetilcolínico endógeno.

La acción principal de la nicotina  se efectúa a nivel del NA.

La  cafeína

La cafeína es la sustancia  psicoactiva de mayor uso en el mundo. Su acción interfiere  con la actividad inhibidora de la adenosina.

Las implicaciones  terapéuticas del entendimiento de las actividades del  sistema de la recompensa cerebral

Operando por medio de mecanismos variados,  las drogas y sustancias de abuso poseen un derrotero común  en el cerebro por medio del cual éstas aumentan las  concentraciones de dopamina en las estructuras básicas del  llamado “sistema de la recompensa cerebral”. En este sistema, un  balance humoral existe entre los efectos de una droga y los  sentimientos placenteros asociados con la estimulación del  centro de la recompensa cerebral determinando si un individuo  disfrutará del uso continuado de la sustancia psicoactiva  o no. Lo que nos traslada al desarrollo de estrategias para  interrumpir su abuso

El tratamiento  farmacológico de las adicciones

El mayor interes se ha dirigido a  métodos farmacológicos para tratar las adicciones,  pero los resultados obtenidos han sido variables. Todos  éstos métodos se basan en tratar de modificar las  funciones del sistema de la recompensa cerebral, mientras que su  enfoque se concentra en la prevención de los relapsos —  técnica que nosotros aplicamos a nuestros sistemas para  tratar las disorexias, o enfermedades del comer.

Para el control de las adicciones los  sistemas de intervención farmacológica se  concentran en tres procedimientos: la creación  química y artificialmente inducida de aversión en  los pacientes hacia ciertas drogas — lo que logran, o acoplando  aversión a las sustancias indeseadas con el uso de los  agentes repelentes, o modificando la actividad de los  neurotransmisores para limitar la ingestión de las drogas  o, finalmente, por sustitución a largo plazo con otro  fármaco de acción similar, pero de potencia menos  adictiva.

Neurona

Condicionamiento por  aversión

La más conocida de las drogas usadas  para el tratamiento del alcoholismo es el disulfiram (Antabuse)  — aunque otras existen, cuyas aplicaciones están fuera  del ámbito de esta comunicación.

Manipulación de  neurotransmisores

El uso de drogas antagonistas o de drogas que bloquean  los efectos adictivos de las drogas abusadas en el sistema de  recompensas dopamínico

Estos métodos hasta la fecha, no han demostrado  mucha eficacia en el ser humano.

Sustitución  farmacológica

Por medio de la sustitución de una sustancia  adictiva por otra que sea menos adictiva, se puede lograr una  reducción en la tendencia a las recaídas de las  adicciones. La metadona es la droga modelo en este método  seguida por los tradicionales técnicas de reemplazo de la  nicotina.

Adicción al internet

En  resumen

En los últimos años y desde que avanzaran  las ciencias de la fisiología molecular y de las  neurociencias, los campos de las dependencias y de las adicciones  se han expandido enormemente.

Hoy, consideramos que los seres humanos modernos,  habitantes del planeta tierra y beneficiarios de los avances  más espectaculares de todas las ciencias, han, asimismo  caído víctimas del hibris de  Ícaro.

Teniendo acceso a mayores oportunidades de vivir vidas  más luengas y abarrotadas de posesiones y de placeres; el  consumo de ostentación (famosa frase que Thorstein Veblen  acuñara) nos conduce a que hagamos un máximo  esfuerzo a tratar de lograr todos los placeres que nos  sean disponibles.

El sistema de la recompensa del cerebro, con todos sus  mecanismos que nos aseguraban la supervivencia cuando  existiéramos como individuos semi-salvajes, hoy ha sido  secuestrado y puesto al servicio de mecanismos que son meramente  hedonistas.

No sólo existen las drogas, cuyos efectos  físicos actúan directamente en el cerebro sino que  también tenemos actividades como son la pasividad de ver  la televisión en lugar de ejercitarnos, por muchos  asociados con la obesidad. Asimismo gozamos de los juegos de  galería, el internet, la pornografíay otros  comportamientos de mayor complejidad como hemos descrito en el  estudio de los aspectos adictivos de algunas formas y variedades  de las disorexias.

Consumo de ostentación

Prosiguiendo en este modo de conceptualizar  un problema de magnitud progresiva, ya visto en otras lecciones,  entendemos que un sinnúmero de actividades tan dispares  como son las relaciones interpersonales, hasta las conversaciones  interminables en los teléfonos celulares se pueden  considerar adictivas, ya que comparten algunas de las  características que poseen las dependencias a las drogas y  a la comida — esta última cuando actúa como  vehículo del placer y no para el de la supervivencia  necesariamente.

A medida que los mecanismos que afectan el  sistema de recompensa son mejor entendidos, las aplicaciones de  estos conocimientos pueden expandirse a investigar el desarrollo  de nuevas terapias que modifiquen los comportamientos y los  agentes que lo impactan.

Por razones obvias, puede anticiparse que  estas técnicas futuras podrán encontrar  aplicaciones en el tratamiento de las enfermedades del comer,  donde, a menudo el placer deriva de actitudes que, a la gran  mayoría resultarían repugnantes y a otros,  claramente detestables, como sería el hambre estoica, que  gozan con deleite ostensible, muchas víctimas de la  anorexia nervosa. O el placer de la rumia en la boca de que Linda  gozara hasta la misma muerte. (Véase mi artículo,  La Bulimia Centrante).

Bibliografía

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  • 2. Larocca, F. E. F: (2008) La      ciencia epigenética, el embarazo “normal” y la      obesidad: una parábola en tres actos (en proceso      de publicación)

  • 3. Larocca, F. E. F: (2007) La      bulimia centrante en psikis.cl y en      monografías.com

  • 4. Larocca, F. E. F: (2007)      Anorgasmia: Desde el punto de vista Darvinista, la mujer      siempre gana… en      monografías.com

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  • 6. Larocca, F. E. F: (2007) La      sinergia de los principios del equilibrio mental en el      tratamiento de la obesidad en      monografías.com

  • 7. Larocca, F. E. F: (2007) El      orgasmo de la mujer y la neurociencia en      monografías.com

  • 8. Larocca, F. E. F: (2007) La      obesidad como comportamiento adictivo en      monografías.com

  • 9. Larocca, F. E. F: (2007) El      payaso triste: Un oxímoron de la personalidad muy poco      estudiado en monografías.com

  • 10. Larocca, F. E. F: (2007)      Los efectos extraños de las endorfinas en      monografías.com

  • 11. Larocca, F. E. F: (2007)      Comer y saber comer en      monografías.com

  • 12. Larocca, F. E. F: (2007)      El amor como paradigma de los sentimientos humanos      en monografías.com

  • 13. Larocca, F. E. F: (2007)      El nacimiento del ser humano: Diseño      erróneo de la Naturaleza en      monografías.com

  • 14. Larocca, F. E. F: (2007)      Nuestras percepciones en      monografías.com

  • 15. Larocca, F. E. F: (2007)      El conflicto de las Pascuas en      monografías.com

  • 16. Larocca, F. E. F: (2007)      La oxitocina: La hormona del amor en      monografías.com

  • 17. Larocca, F. E. F: (2007)      De la terapia cognitiva de los trastornos depresivos      en monografías.com

  • 18. Larocca, F. E. F: (2008)      Trastorno disfórico premenstrual (TDPM) en      monografías.com

  • 19. Larocca, F. E. F: (2007)      Qué, cuándo y cómo hablar del      sexo en monografías.com

  • 20. Larocca, F. E. F: (2008)      La anorexia nervosa en      monografías.com

  • 21. Larocca, F. E. F: (2007)      Lección 21 en      monografías.com

  • 22. Larocca, F. E. F: (2007)      Guerra contra las drogas en      monografías.com

  • 23. Larocca, F. E. F: (2007)      Donde se aprende de la Personalidad      Histriónica en monografías.com

  • 24. Larocca, F.E.F. and      Della-Ferra, M.A: (1986)RUMINATION: ITS SIGNIFICANCE IN      ADULTS WITH BULIMIA NERVOSA Psychosomatics Vol. 27, No.      3, pp. 209-12

  • 25. Schwienbacher I, Fendt M,      Richardson R, Schnitzler HU: (2004) Temporary      inactivation of the nucleus accumbens disrupts acquisition      and expression of fear-potentiated startle in rats Brain      Res. 1027 (1-2): 87–93

  • 26. Kurlan, Roger: (2004)      Handbook of Tourette’s Syndrome and Related Tic and      Behavioral Disorders, pg. 256, Informa Health      Care

  • 27. Olds J, Milner P: (1954)      Positive reinforcement produced by electrical stimulation      of septal area and other regions of rat brain J Comp Physiol      Psychol 47 (6): 419-27

  • 28. Menon, Vinod & Levitin,      Daniel J: (2005) The rewards of music listening: Response      and physiological connectivity of themesolimbic system.”      NeuroImage 28(1), pp. 175-84

  • 29. Lowinson, J; Ruiz, P; Millman,      R; Langrod, J: (1997)  Substance Abuse: A      comprehensive Textbook 3rd Edition. Williams &      Wilkins

  • 30. Niesink, R; Jaspers, R;      Kornet, L; van Ree, J: (1999) Drugs of Abuse and      Addiction: Neurobehavioral Toxicology. CRC      Press

La adicción a las drogas ha sido un problema que nos ha preocupado, en una u otra forma, por miles de años. Pero es muy reciente que los científicos han podido comenzar a entender claramente una de las razones por qué existe y aún persiste:

La razón que los científicos actualmente invocan para explicar las adicciones, es que las sustancias que las producen, causan cambios en las funciones cerebrales que son difíciles de revertir.

Esto significa que en el mundo existen muchos cerebros adictos, alterados por las drogas, como, en seguida, veremos.

En los Estados Unidos, solamente, podemos contar, casi 2 millones de adictos a la cocaína y a la heroína, quizás 15 millones de alcohólicos, y decenas de millones de fumadores de cigarrillos — sin esperanza de soluciones tempranas. Porque aún no entendemos, con precisión o certidumbre, los mecanismos cerebrales de la adicción.

Nos preguntamos, ¿por qué el cerebro prefiere el opio a las comidas puras y simples?

La respuesta a esta cuestión no es tan simple, ya que involucra las actividades del núcleo accumbens, ese manojo de células nerviosas que está localizado debajo de los dos hemisferios cerebrales.

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Adicto al tabaco

Veamos

Cuando un ser humano u otro animal ejecutan una acción que satisface una necesidad o sacia un deseo, el neurotransmisor, dopamina, se descarga dentro de este núcleo, produciendo una sensación de placer. Esta descarga actúa como señal de que la actividad que la desencadenó promueve la supervivencia y la reproducción, directa o indirectamente. El grupo celular que la produce se llama el sistema del placer. Cuando nosotros activamos este sistema, el cerebro hace un récord de la experiencia y almacena esta nueva memoria para procurarla de nuevo.

En la Naturaleza, las recompensas usualmente, nos llegan luego de mucho esfuerzo y con alguna dilación. Las drogas adictivas nos proporcionan un atajo para lograr el placer. Cada una de ellas, a su manera, desencadena los mecanismos biológicos que inundan el núcleo accumbens con dopamina. Esta acción no sirve los propósitos de reproducción o supervivencia, por ello la evolución no había programado para esta responder a esta imprevista inundación — como tampoco lo había hecho para manejar las “jarturas” que abarrotan el cuerpo con calorías que engordan.

En la persona que se vuelve adicta, el uso repetido de las drogas requiere una cesación del “ataque” químico que estas sustancias representan. La capacidad natural de producir dopamina dentro del sistema de recompensa, se atenúa, mientras que el deseo persiste, la droga siendo la única manera de satisfacerlo. Para lograrlo los adictos requerirán constantemente dosis mayores de la substancia y medios de envío más rápidos para que éstas lleguen al cerebro.

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Serotonina y cerebro

Ellos desean más drogas, aún si, a veces, las mismas no proporcionan el placer que al principio proporcionaran.

Los cambios en los circuitos cerebrales del sistema de recompensa no pueden, por sí solos, explicar las razones por las que las adicciones persisten. Los adictos también pueden ser víctimas de condicionamiento en sus comportamientos. El uso de las drogas se asocia con circunstancias accesorias que pueden reactivar los reflejos dormidos. Personas, lugares, situaciones especiales, o la droga misma pueden actuar como detonadores de la recidiva.

Es el primer trago el que te emborracha” como dicen en AA.

Los estreses, tanto internos como internos, participan activamente en este mecanismo. Cuando tensiones se acumulan, el núcleo accumbens envía señales a la amígdala y al hipocampo cerebral, los que registran y consolidan memorias que evocan sentimientos poderosos. Los niveles de la hormona liberadora de la corticotropina (CRH), la sustancia cerebral que regula la actividad del sistema endocrino del estrés, a menudo se eleva en los adictos, inmediatamente antes del relapso, cuando la amígdala se vuelve más activa.

¿Por qué, entonces, no todos somos adictos?

La susceptibilidad a la adicción no nos afecta a todos de igual manera. Existen personas que son más vulnerables que otras. Lo que se cree que responda a algún factor hereditario. Estudios de gemelos tienden a soportar esta última especulación.

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Alimentos ricos en carbohidratos

Los individuos tienden a diferir entre sí en la capacidad de aplicar el uso del buen juicio para inhibir los impulsos, cuando esta respuesta resultaría ser la más conveniente — como no pudo hacerlo Ricitos de Oro. Parece ser que en este respecto la actividad de los lóbulos prefrontales son factores de importancia.

Ronald K. Siegel en su substancial contribución al campo de las adicciones, en su libro Intoxication: Life in Pursuit of the Artificial Paradise, nos aconseja, el uso y la adicción a las drogas componen lo que él denomina la “cuarta pulsión” que acompaña a las recompensas de la comida, la sed y el sexo. Pulsión que existe tanto en las aves y los insectos, como en algunos vertebrados superiores.

Las investigaciones recientes nos iluminan con el conocimiento de que el cerebro de quienes caen víctimas de las adicciones — cualesquiera que estas sean — son víctimas de un serio problema que, afectando de manera profunda la fisiología de este órgano, representa algo más que una simple metáfora.

Unas palabras acerca de la genética

El papel que la herencia posee en el origen de las adicciones, aunque controversial y no bien establecido, tiene su lugar esperado en el futuro entendimiento de estas condiciones.

Adicción a la comida merendando: en la serotonina. La neurobiología del anhelo por los carbohidratos

Hacen unos veinte años que los investigadores de MIT, Judith y Richard Wurtman reportaron (en Scientific American) el hallazgo que sigue:

Nosotros nos preguntamos si el consumo de cantidades excesivas de carbohidratos presentes en las comidas que habitualmente consumimos, conduciendo a la obesidad severa, no son en efecto, equivalentes químicos al abuso de las drogas. Ya que muchos los consumen por sus efectos calmantes y antidepresivos — a un costo sustancial para quienes los abusan“.

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Precursores de la serotonina que engordan

En el caso de ciertas personas que anhelaban los carbohidratos, como si éstos fueran drogas, ellos descubrieron que el triptófano dietario estaba convirtiéndose en serotonina en cantidades concentradas, actuando como adyuvante afectivo, actuando como si fuera una medicina.

Los esposos investigadores, habían detectado algo de gran importancia. Las personas que tienden a las comelonas nocturnas, repletas de carbohidratos, especialmente azúcares simples, como el helado, experimentaban una estimulación energética y del afecto que actuaba como droga en su capacidad estimulante. En la situación experimental, estas personas, específicamente, seleccionaban las comidas más ricas en los compuestos que proporcionaban más serotonina al organismo.

Para los Wurtman, estos efectos pueden proveer la explicación por la razón por la cual los adictos durante la fase de recuperación, los que anhelan carbohidratos y los que sufren del síndrome pre-menstrual, tienden a ingerir excesivas cantidades de comidas azucaradas. Quizás algunos adictos descubren, temprano en la vida, que las comidas ricas en carbohidratos simples, como el azúcar refinado, son su droga preferida.

 

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Pastillas de dieta

 

La dopamina, asimismo, puede estar involucrada en comportamientos de comer. Los investigadores determinaron que las anfetaminas y la cocaína aumentan el nivel de la dopamina por medio de un mecanismo que normalmente se activa durante la ingestión de alimento. Actuando de esta manera, la descarga de la dopamina durante esta acción, puede ser un factor en la adicción a la comida.

La idea de una conexión entre las adicciones y el control del apetito no es nueva. La controversia del azúcar como “droga” adictiva es muy vieja. Los adictos a la heroína, los alcohólicos, los fumadores de tabaco, cuando los privan de su droga favorita, a menudo consumen grandes cantidades de azúcar, lo que sugiere una adicción sustitutiva. La expresión vernácula de referir a las ansias por droga como “hambre por las drogas” puede que no esté muy lejos de la realidad.

Es necesario, aquí considerar que no todos quienes comen en exceso son adictos en abstinencia. La obesidad, como adicción, se presenta en una variedad de guisas, y es asimismo, afectada por factores genéticos y del entorno.

Pero, si engordar constituye, o no, una adicción, es algo que aún no se ha determinado.

Lo que, sí es cierto, es que el obeso, impulsado por fuerzas que no puede controlar, desafía los factores que gravitan en contra de su condición, mientras que continúa comiendo, a pesar de los peligros envueltos.

La serotonina, como hemos visto, es la responsable por mucho de este estado tan desdichado como poco placentero.

Como ya hemos visto, la ingestión de sustancias que elevan la serotonina, poseen el efecto de elevar las depresiones. Un bono inestimable para quienes lo necesitan.

Volviendo al asunto polemizado del desayuno

La producción de la serotonina, está asimismo bajo el control de la luz solar, por medio de las actividades de la glándula pineal (como ya hemos visto). La que se activa al anochecer y mengua en sus actividades con la alboreada.

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Icono moderno

Esta elevación fisiológica de la serotonina, persistiendo durante horas de la mañana, hace que para muchos les resulte difícil apetecer el desayuno. Lo que está de acuerdo al plan de la Naturaleza para el ser humano. A medida que pasa el día, la serotonina disminuye, y deseamos comer la comida que procuráramos en nuestras exploraciones cotidianas cuando fuéramos esencialmente un ser primitivo tribal.

Pero, cuando la comida se nos presenta a todas horas, sin tener que trabajar para buscarla, y ésta, además, sabe muy rica, cargada de carbohidratos en exceso, el deseo se vuelve incontenible, con la resultante gordura.

Pero, antes de proseguir, veamos la razón por qué al cerebro no sólo le “deleitan” los dulces…

Parece ser que el sabor dulce del azúcar no es el único factor que entra en acción durante el proceso metabólico de la dopamina en los centros de la recompensa cerebrales.

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Síndrome de la Eosinofilia-mialgia

Un artículo reciente en la revista Neuron, demuestra que ratas privadas de la capacidad de percibir el dulzor de la comida, aún preferían las comidas azucaradas a otras que habían sido adulteradas, para saber dulce, por medio de sustitutos del azúcar utilizando productos comerciales sin contenido calórico.

Los investigadores determinaron que es la densidad calórica, que siendo mayor en las comidas azucaradas, la que resulta siendo el factor determinante por la selección de éstas, con la elevación concomitante de la dopamina.

Esta hipótesis, aun en sus fases de ser confirmada añade un elemento de certidumbre al asunto de la posición que hemos mantenido por muchos años, de que las dietas engordan — porque el cerebro, bajo la dirección de su director de orquesta — el hipotálamo — es así como lo decreta.

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¿Decadencia o deporte?

El caso de Scott

Scott era obeso. Hijo único, que a los dieciséis años se había destacado con mucha simpleza, por haber ganado un torneo de comer el mayor número de hamburguesas en su colegio — este logro se justificó porque con el dinero acumulado su clase pensaba hacer “algo” para combatir la diabetes juvenil. Acerca de esto último, un proverbio que data desde hace unos mil años antes del nacimiento de Cristo nos dice: “El camino al infierno está empedrado con buenas intenciones“. Además de comer en exceso, para combatir una enfermedad debida al comer en exceso, Scott también gozaría del dudoso honor de haber sido seleccionado todas las pascuas para ser Santa Claus en la velada tradicional, y de haber sido votado, anual y unánimemente, como “la persona más gorda de la comarca”.

Como es de imaginarse, sus padres devotos no escatimaron dinero para que Scott tratara todas las dietas y spas disponibles en los Estados Unidos, y en algunos países europeos para que fuera delgado, algo que el joven opusiera enfáticamente, replicando “a mí ser gordo no me molesta para nada“. Los resultados serían frustrantes, ya que Scott, con su actitud, continuaba ganado de peso progresiva e inconteniblemente.

Sus problemas adquirieron un turno casi fatal cuando una dietista decidiría que lo que Scott necesitaba era algo que le “regulara la serotonina” recetándole suplementos de L-triptófano.

Lo que comenzó con síntomas de una gripe inocente evolucionó a presentar el cuadro diagnóstico del Síndrome de la Eosinofilia-Mialgia, una condición neurológica, en este caso, iatrogénica, que puede tener desenlace fatal. (Véase mi artículo: Los dietistas, quienes los siguen y el pensamiento del satírico romano Juvenal, en monografías.com).

En resumen

En esta tesis hemos revisado el cerebro como el órgano donde se negocian todas las operaciones neurales que subyacen el problema de todas las adicciones.

Sin haberlo explícitamente establecido, para conducir nuestras reflexiones al respecto, hemos optado por adoptar y seguir el modelo reconocido y heurístico que utiliza el sistema tripartito para explicar el arraigo de los problemas emocionales.

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Partimos desde el campo fértil del entendimiento de la comida, utilizando para hacerlo, un análisis sistemático de sus muchas metamorfosis, en todos los aspectos de nuestra existencia, en los que este importante instrumento de nuestro bienestar y supervivencia impacta.

Hemos analizado los aspectos hedónicos de las sustancias y actividades que estimulan el placer, siguiendo los senderos neurales que los neurotransmisores recorren en sus actividades para lograr sus efectos fisiológicos y patológicos.

Hemos revisado literaturas pertinentes al tema que nos hacen accesibles los cambios característicos del “cerebro adicto”.

Hemos asimismo adaptado muchos de los conocimientos derivados en nuestras búsquedas por materiales relevantes a nuestros propósitos, concluyendo de la siguiente manera:

  • Las adicciones, aunque todavía no hayan sido explicadas en su totalidad, se comportan como reacciones a sustancias químicas que producen en el cerebro, de quienes son sus víctimas, reacciones placenteras, que deben de ser repetidas

  • Que la repetición de estas experiencias de goce, necesitan gradualmente mayor número de estímulos y mayor cantidad de la sustancia adictiva para lograr sus efectos.

  • Que ciertas actividades placenteras, sin el uso de sustancias químicas, pueden evocar las respuestas debidas de los centros del placer para que puedan considerarse como adicciones verdaderas.

  • Que la comida, en una gran parte de los casos, juega un importante papel en el desarrollo, mantenimiento y evolución de los problemas de adicción.

  • Que la dopamina y la serotonina, neurotransmisores que son altamente susceptibles a ser afectados por nuestra dieta, por el efecto que ejercen sobre nuestros estados de ánimo y autoestima, son de importancia mayor para las investigaciones futuras en lo que respecta a causalidad y terapia.

  • Que los parámetros de los efectos del entorno asimismo afectan las funciones y respuestas cerebrales, como asimismo lo hacen los factores genéticos y epigenéticos.

  • Que la constitución individual actuando como si fue una forma de conformidad somática, determinará quiénes serán adictos y quiénes no.

  • Que sería gesto de la mayor sensibilidad técnica, aplicar todos los conocimientos que hemos adquirido acerca de las adicciones a las personas que son sus víctimas, considerando cada caso de manera individualizada y no como una etiqueta diagnostica para la que una cura pre-establecida ya existe.

  • Que la obesidad, en muchos casos, aunque no aparente, puede comportarse como una verdadera adicción en su resistencia a ser curada y en su tendencia a las recidivas.

Finalmente, y ya que vivimos en sociedades que se conducen como sistemas esencialmente moralistas, que evitemos seguir el sendero señalado desde tiempos inmemorables por personas que deciden arbitrariamente – y sin suficiente fondo moral para hacerlo — quiénes son los “pecadores impíos” y quiénes no.

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Yo no sé lo que es el hambre, ya que nunca la he sentido…

Censurar a quienes usan ciertas “drogas” como si cometieran actos criminales contra los demás, mientras que permiten el uso, claramente impune, de otras sustancias cuyos potenciales nocivos, son iguales o aún peores que las criminalizadas, sólo confunde al inocente y fomenta la disrupción socioeconómica que promueven los carteles, que operan sus imperios por medio de la coerción y la violencia.

Criminalizar la ingestión de una hamburguesa, con todas sus guarniciones, a todos, nos parecería insólito, aunque claramente justificable, si es que hemos entendido los conceptos esenciales contenidos este trabajo.

Las estadísticas demuestran que de entre aquellos quienes contraen el hábito de comer, muy pocos sobreviven…” George Bernard Shaw

Autor:  Dr. F. E. Larocca.

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