Entre las cuestiones que obstaculizan la atención del paciente que requiere desintoxicación se incluyen las limitaciones económicas e inherentes al contexto de atención, la falta de autoridad y conocimiento de los profesionales y la ausencia de un seguro de salud adecuado.

Objetivos

El presente artículo se realizó con el objetivo de definir los criterios de asignación de los pacientes que reciben tratamiento de desintoxicación por abuso de sustancias a un determinado plan terapéutico.

Contexto de atención

La creación de un sistema de atención eficiente y rentable en un contexto adecuado a las necesidades del paciente que requiere desintoxicación es un desafío. Entre las cuestiones que obstaculizan la atención se mencionan las limitaciones económicas e inherentes al contexto de atención, la falta de autoridad y conocimiento de los profesionales y la ausencia de un seguro de salud adecuado. Hasta el momento no existe una solución para superar estos obstáculos, aunque se lograron ciertos avances.

Tanto el contexto como la intensidad del tratamiento son importantes. Por este motivo, laAmerican Society of Addiction Medicine (ASAM) elaboró el consenso Patient Placement Criteria, Second Edition, Revised (PPC-2R). De acuerdo con este consenso, la asignación del paciente a un determinado tratamiento debe efectuarse sobre la base del cuadro agudo de intoxicación y el potencial de abstinencia y las condiciones y complicaciones biomédicas, emocionales, cognitivas y conductuales. También se considera la importancia del deseo de cambio, los problemas vinculados con la aparición de recaídas y el entorno del paciente.

El criterio clínico y la situación de cada paciente son importantes respecto de la aplicación de una estrategia adecuada de desintoxicación y tratamiento. La ASAM definió niveles de asignación de los pacientes según las necesidades de atención que incluyen la desintoxicación ambulatoria con intervalos predeterminados de evaluación o con evaluación continua, la desintoxicación en un contexto no ambulatorio con supervisión médica continua o sin ella y, por último, la desintoxicación del paciente internado en un contexto de atención aguda. De acuerdo con el PPC-2R de la ASAM, la desintoxicación no sólo se vincula con el manejo de la abstinencia sino con la interrupción del consumo compulsivo en presencia de dependencia de sustancias.

Consultorio médico

Los problemas vinculados con el consumo de sustancias son muy frecuentes en el ámbito de la atención primaria. El médico es el primer punto de contacto con el sistema de atención y, en consecuencia, el inicio del tratamiento tendrá lugar en el consultorio. Por este motivo, el médico debe determinar la necesidad de desintoxicación ambulatoria, que será tan eficaz como la internación en presencia de abstinencia leve a moderada. La preparación del paciente para recibir un tratamiento y la creación de una alianza terapéutica deben ser cuestiones prioritarias e incluir el aporte de información y la integración de la familia. Finalmente, los profesionales deben procurar un seguimiento adecuado durante la abstinencia aguda.

La desintoxicación ambulatoria sin evaluación extendida en el lugar de atención tiene lugar en un servicio ambulatorio organizado que brinda atención a intervalos regulares y pautados previamente bajo políticas y protocolos predefinidos. Sólo puede aplicarse si el paciente cuenta con una red de apoyo social adecuado. La abstinencia debe alcanzarse en forma segura y cómoda para facilitar la transición del paciente hacia el tratamiento y la recuperación. En caso de desintoxicación aguda con evaluación extendida en el lugar de atención es fundamental la disponibilidad de personal de enfermería con formación adecuada para evaluar a los pacientes. El servicio debe ser ambulatorio y organizado, con sesiones regulares predefinidas. El objetivo es lograr la abstinencia y facilitar el tratamiento y la recuperación.

Los médicos y enfermeros son fundamentales para lograr la desintoxicación de los pacientes. Dado que la desintoxicación será ambulatoria, el personal debe estar entrenado para evaluar la abstinencia y la seguridad del proceso de desintoxicación. Es importante que los médicos estén disponibles rápidamente ante cualquier necesidad o emergencia. El personal debe ser capaz de interpretar los signos y síntomas de intoxicación, conocer el tratamiento adecuado y facilitar su cumplimiento por parte del paciente. La vinculación del individuo con los servicios terapéuticos también es deseable, aunque a veces no resulta posible debido al monto de trabajo.

Servicios independientes de urgencias o emergencias

Los servicios de atención de urgencias son utilizados por pacientes que no pueden esperar hasta la consulta con su médico, en tanto que los servicios de emergencia son utilizados en situaciones de crisis. Mientras que en el primer caso la atención tiene lugar durante horas determinadas y es propiciada por menos personal, los servicios de emergencias operan durante las 24 horas. A pesar de las diferencias mencionadas, existe una superposición considerable entre ambos servicios. Lamentablemente, en general, los servicios independientes de urgencias o emergencias no brindan estabilización satisfactoria.

La evaluación oportuna y precisa es especialmente importante en los servicios de emergencia ya que permitirá derivar al paciente para que reciba un tratamiento completo. En este caso, el paciente intoxicado o que inició la abstinencia no debe ser enviado a su hogar inmediatamente luego de recibir medicación. La derivación a un servicio de desintoxicación es fundamental. Además, es importante diferenciar entre la intoxicación aguda y la abstinencia y tener en cuenta el riesgo de suicidio mediante una atención especial. Los pacientes atendidos presentan cuadros lo suficientemente graves para requerir cuidados profesionales. La atención es suministrada según protocolos y procedimientos predefinidos.

Tanto en los servicios de urgencias como emergencias se inicia la desintoxicación, aunque en ninguno de los contextos podrá brindarse estabilización satisfactoria y evaluación adecuada. En cambio, se brindará atención al estado de crisis y el tratamiento no podrá completarse hasta la vinculación del paciente con un servicio de atención específico para el trastorno en cuestión. Por este motivo, es fundamental la evaluación psicosocial y biomédica.

Tratamiento independiente del abuso de sustancias y utilización de servicios de salud mental
La evaluación y el tratamiento de las comorbilidades psiquiátricas observadas en pacientes con abuso de sustancias pueden ser inadecuados en servicios independientes de atención. En cambio, los servicios de salud mental que ofrecen internación en general resultan adecuados en estos casos, aunque las características de cada institución son particulares. Es fundamental conocer los servicios para derivar al paciente en forma adecuada

La desintoxicación no ambulatoria permite la supervisión continua del paciente y la aplicación de medidas terapéuticas ante la aparición de síntomas de abstinencia. Debe asegurarse que el paciente se encuentre estable desde el punto de vista médico y biopsicosocial y que se pueda acceder de manera oportuna al tratamiento ambulatorio. Los profesionales estarán disponibles en forma continua ante cualquier eventualidad, al igual que el personal de enfermería y otros especialistas calificados. De ser necesario, el paciente será supervisado cada una hora con el fin de evaluar su evolución.

Las residencias para la internación de pacientes varían en cuanto a los servicios que brindan. Mientras que en algunos casos se cuenta con personal médico y de enfermería en forma continuada, en otros casos la supervisión médica es mínima. Este último contexto servirá en menor medida al paciente intoxicado y deberá incluir un sistema de derivación apropiado. Debe destacarse la existencia de programas de desintoxicación en residencias que incluyen la supervisión continua del paciente intoxicado o en abstinencia y enfatizan el apoyo social.

El personal involucrado en la atención de los pacientes internados incluye profesionales adecuadamente formados en diferentes áreas que brindan supervisión las 24 horas. Es recomendable contar con un equipo interdisciplinario que permita conocer las necesidades de cada paciente. Los programas de desintoxicación que funcionan en residencias también requieren la colaboración de personal entrenado y competente que permita la aplicación del protocolo de atención diseñado por el médico, determine el nivel de cuidados necesario y facilite la transición al tratamiento ambulatorio. Es fundamental el conocimiento de los cuadros clínicos correspondientes a la intoxicación y la abstinencia relacionadas con el consumo de diferentes sustancias y la evaluación del cumplimiento terapéutico.

Tratamiento ambulatorio intensivo y programas de hospitalización parcial

El tratamiento ambulatorio intensivo o la hospitalización parcial son estrategias adecuadas para los pacientes con síntomas de abstinencia leve a moderada. En este caso debe incluirse una evaluación biomédica y psicosocial. En muchos casos se cuenta con un acceso rápido a los hospitales que permite que el paciente reciba un tratamiento más intensivo. La organización de este tipo de atención requiere la presencia del paciente durante varias horas diarias. Habitualmente se cuenta con un equipo multidisciplinario y la desintoxicación tiene lugar mediante sesiones regulares y un protocolo predefinido. Este tipo de intervención permite lograr la abstinencia y facilitar la continuidad del tratamiento de un modo adecuado.

La hospitalización parcial puede tener lugar en instituciones donde los pacientes también son internados. De hecho, ambas estrategias pueden ser complementarias aunque brindan un nivel diferente de atención, ya que la hospitalización parcial está destinada a los pacientes con síntomas de abstinencia leves a moderados. Muchas veces tiene lugar una transición desde la internación hacia programas de hospitalización parcial. El personal a cargo de la atención de estos pacientes debe incluir profesionales entrenados, disponibles en forma diaria e integrados en un equipo interdisciplinario. Por último, se destaca la importancia de facilitar la continuidad del tratamiento en forma ambulatoria.

Atención aguda en el contexto de internación

La atención del paciente internado puede tener lugar en hospitales generales, servicios de tratamiento de adicciones o de salud mental u otros dispositivos. En todos los casos, se trata de atención aguda con soporte de funciones vitales y acceso a recursos más sofisticados. El servicio es organizado y permite la evaluación médica continua durante la desintoxicación según el nivel de gravedad de cada paciente y las especificaciones incluidas en un protocolo predefinido. La atención se encuentra a cargo de médicos, personal de enfermería y otros profesionales que integran un equipo interdisciplinario adecuadamente entrenado.

Cuestiones adicionales para considerar

En la actualidad, el tratamiento estándar de los pacientes con síntomas de abstinencia es ambulatorio. Resulta fundamental su evaluación detallada con el fin de identificar aquellos que requerirán internación debido a la presencia de un cuadro clínico más complejo. De todos modos, es necesario contar con información adicional que permita conocer las ventajas de cada modalidad terapéutica. Queda claro que la desintoxicación del paciente conlleva mucho más que la supervisión médica de la abstinencia. De hecho, la desintoxicación es el primer componente terapéutico de un programa que debe incluir la evaluación biomédica y la derivación oportuna a diferentes servicios de atención.

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